Un farmaco composto topico altamente efficace per il trattamento delle verruche cutanee

Le verruche cutanee sono una delle condizioni più comuni e difficili che trattiamo in dermatologia. Il fatto sfortunato è che la maggior parte dei casi richiede trattamenti multipli, spesso dolorosi, e casi recalcitranti sono comuni. Questo è evidente quando si guardano i nostri due metodi di trattamento più ben studiati: crioterapia e acido salicilico, con percentuali di cura rispettivamente del 49% e del 52%.1 Hyfercation è più efficace, ma come altre opzioni di trattamento, ha un uso limitato nei pazienti più giovani o nei pazienti con verruche in aree sensibili. Non solo le verruche stigmatizzano socialmente, ma in uno studio, la metà dei pazienti ha riportato un disagio da moderato a grave dalle loro verruche.2 Questi problemi hanno alimentato molte tavole rotonde, discussioni internet message board, e la sperimentazione con i laser e numerosi farmaci.

Il farmaco topico è, in teoria, un modo attraente per trattare le verruche. Ciò è particolarmente vero nei pazienti più giovani che non possono tollerare il dolore e il recupero prolungato dai trattamenti fisici. Attualmente l’unico trattamento topico approvato dalla FDA per il trattamento delle verruche è l’acido salicilico. Imiquimod è approvato per le verruche anogenitali e ha dimostrato un tasso di guarigione del 44 per cento per le verruche cutanee.3 5-Fluorouracile (5-FU) è anche modestamente efficace, con tassi di guarigione riportati di 23 perent.4 Data l’efficacia della monoterapia con farmaci topici, è logico che la terapia topica combinata venga studiata per ottenere tassi di guarigione più elevati.

Un’analisi sistematica della letteratura e una meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT) di una combinazione di farmaci contenente 0,5% 5-FU e 10% SA nel trattamento delle verruche comuni e plantari si sono dimostrati di gran lunga superiori a 5-fU da soli. Questo farmaco è stato approvato in Europa per più di 30 anni con il nome commerciale Verrumal. Nel 2011 è stato approvato per il trattamento della cheratosi attinica in Europa con il nome Actikerall. La risposta terapeutica in tutti gli studi sulle verruche comuni è stata del 63,4% (guarigione completa) per 5-FU/SA contro il 23,1% per i controlli a 5-FU. Nelle verruche plantari, la risposta è stata rispettivamente del 63% contro l ‘ 11%. Questa combinazione rappresenta un progresso significativo rispetto alla monoterapia topica. Tenete a mente che tutti i tassi di cura di cui sopra sono stati raggiunti in un periodo di uno a tre mesi.

Se i trattamenti topici potessero risolvere prevedibilmente le verruche in poche settimane con effetti collaterali minimi, diventerebbero certamente il trattamento di scelta per molte verruche. In pratica, i trattamenti topici sono inaffidabili e possono causare un’irritazione estesa alla pelle circostante non interessata. Ciò è in gran parte dovuto al fatto che questi farmaci potrebbero non asciugarsi abbastanza rapidamente e spesso migrare dalla verruca ipercheratotica alla pelle pericolosa. Poiché la pelle inalterata è molto più sensibile, i risultati dell’irritazione ed il paziente è costretto ad interrompere il trattamento prima che la verruca si risolva completamente. La migrazione dei farmaci topici diluisce anche i principi attivi e quindi la loro forza clinica.

Una femmina di otto anni con ampie verruche sulle dita aveva fallito più trattamenti di crioterapia con PCP. Cinque giorni dopo aver iniziato Wartpeel, nota che le aree trattate sono bianche e non c’è eritema perilesionale. Questo paziente è stato attento ad applicarlo solo alla verruca. Dopo curettage, paziente poi continuato solo tre giorni fino a quando la zona è diventata eritematosa, poi secondo le nostre istruzioni interrotto Wartpeel e ha permesso la zona di guarire. Sette giorni dopo la sospensione del farmaco il paziente è stato curato.

Alla ricerca di un modo migliore

MedCara Pharmaceuticals offre Wartpeel: 5-FU (2.5%) e acido salicilico (17%) nel sistema di consegna Remedium, un farmaco composto che è stato brevettato nel 2010. Ha iniziato lo sviluppo nel 1991 come trattamento per le verruche plantari in collaborazione con un podologo. La forma attuale è la settima generazione di questo prodotto. Secondo la domanda di brevetto è ” 75% in peso di un adesivo; per cui la composizione è un gel topico a rilascio prolungato che rilascia acido salicilico sulla verruca per la rimozione della cheratina della verruca e della pelle circostante per consentire la penetrazione del 5-FU nella verruca.”E’ disponibile per corrispondenza a livello nazionale (wartpeel.com / pazienti/).

Qui discutiamo le proprietà di Wartpeel e i protocolli per il suo utilizzo che vanno oltre le istruzioni scritte e video fornite da MedCara. Questo si basa sulla nostra esperienza con 129 pazienti, la maggior parte dei quali sono stati trattati nell’ultimo anno. Forniremo linee guida per il trattamento di diversi tipi di verruche, discuteremo il protocollo di follow-up ottimale e offriremo perle cliniche per migliorare l’esito del trattamento.

Un trattamento di prima linea per le verruche cutanee

Abbiamo trovato Wartpeel per essere altamente efficace, con un tasso di cura osservato di oltre il 90 per cento. Altrettanto impressionante è un tempo medio di trattamento di sole due settimane e nessuna recidiva riportata dai pazienti fino ad oggi. Infatti, possono verificarsi lievi recidive, ma possono essere trattate efficacemente dai pazienti a casa. La soddisfazione del paziente è stata elevata a causa dell’eccellente tollerabilità e del tempo di trattamento accelerato. Con la velocità e l’efficacia di questo trattamento, Wartpeel è diventato un trattamento di prima linea indispensabile nella nostra pratica. Discutiamo le caratteristiche della formulazione che lo rendono altamente efficace.

LINEE GUIDA AGGIUNTIVE PER I PAZIENTI

Anche se Wartpeel viene fornito con le istruzioni ed è generalmente facile da usare, i pazienti hanno beneficiato di alcune istruzioni aggiuntive pure. Abbiamo preferito applicare il farmaco in ufficio la prima volta e gli abbiamo permesso di asciugare completamente in modo che i pazienti fossero guidati ad applicare correttamente il farmaco. Abbiamo trovato questo inestimabile sia per l’educazione del paziente che come un modo per ridurre la non aderenza primaria.

1. La prima cosa da sottolineare è lasciare Wartpeel asciugare completamente (5-10 minuti). Wartpeel viene fornito con nastro adesivo per coprire il farmaco dopo che si asciuga. Se il paziente non aspetta che sia completamente asciutto, il farmaco si diffonderà e irriterà la pelle normale, causando irritazioni inutili e possibile interruzione precoce. Quando è completamente asciutto, il farmaco dovrebbe essere difficile al tatto. Abbiamo consigliato ai pazienti di testare con un Q-tip o la spatola di plastica che viene fornito con il Wartpeel.

2. I pazienti tendevano ad applicare solo Wartpeel sulla parte superiore della verruca, che è adeguata per le verruche piane. Le verruche con altezza significativa e ipercheratosi dovrebbero averlo applicato anche ai lati. Abbiamo detto ai pazienti che indossare Wartpeel è come glassare una torta, in quanto dovrebbe essere sparsa su tutti i lati della verruca, piuttosto che glassare un cupcake, dove viene messo solo in cima.

3. Molti pazienti si sono presentati al follow-up delusi perché la verruca non si era ridotta. Questo è il motivo per cui è importante dire al paziente che la verruca diventerà bianca mentre muore, il che è un segno che il farmaco sta funzionando. I pazienti sono stati spesso sorpresi quando abbiamo eseguito il curettage e la maggior parte della verruca bianca essiccata è stata rimossa.

4. Interrompere se si verifica un’irritazione eccessiva: Irritazioni ed eritemi da wartpeel si è verificato per uno dei quattro motivi principali:

un. I pazienti non permettere che si asciughi completamente e migrato a perilesionale pelle,

b. I pazienti sono stati imprecisi nell’applicazione delle Wartpeel e applicati alla cute perilesionale,

c. I pazienti sono stati sensibili al farmaco (abbiamo trovato questo in alcuni pazienti al di sotto dei sei anni),

d. Il motivo più comune è che Wartpeel aveva risolto completamente la verruca ed è stato applicato per la pelle normale.

Abbiamo scoperto che molti pazienti erano estremamente motivati a liberarsi delle loro verruche e usavano Wartpeel anche se la loro pelle diventava gravemente irritata. Abbiamo istruito i pazienti che se la verruca era piatta e stava iniziando a irritarsi molto probabilmente la verruca era risolta e il farmaco doveva essere interrotto per consentire alla pelle di tornare a guarire.

4. Se i pazienti stanno facendo progressi lenti o hanno una verruca molto spessa e se non mostrano segni di irritazione, possono essere spostati fino al dosaggio dell’offerta. Quando si esegue questa operazione, è necessario consigliare ai pazienti di tornare al dosaggio QD se si verifica eccessiva irritazione.

5. Quanto tempo per usarlo? Questo dipende principalmente da quanto è spessa la verruca. Ad esempio, una verruca filliforme sul collo richiederà da due a quattro giorni di trattamento, mentre una verruca plantare spessa può richiedere da due a quattro settimane e può richiedere un paring settimanale in ufficio. I pazienti devono essere informati che possono fare una pausa se l’area diventa troppo infiammata.

Molluscum contagiosum: In trattamenti ufficio, non importa quanto bene, non sono ideali per il trattamento di MC. Ciò è perché anche una volta che il trattamento ha cominciato potenzialmente richiederà parecchi più trattamenti durante i prossimi mesi come le nuove lesioni vengono in su ed il corpo costruisce l’immunità al virus. Abbiamo trovato Wartpeel per essere un trattamento ideale per questa circostanza con alcuni avvertimenti. Queste lesioni, a differenza delle verruche, non sono ipercheratotiche e i pazienti devono sapere di non usarlo per più di tre giorni per evitare irritazioni inutili alla pelle. Un follow-up è di solito consigliabile per assicurarsi che i pazienti stanno applicando correttamente, quindi la maggior parte dei pazienti possono trattare se stessi come lesioni venire fino a quando il loro focolaio è risolto. Alcuni pazienti sperimentano una sensazione di bruciore lieve ma tollerabile quando viene applicato questo prodotto. Come discusso, i pazienti sotto i sei anni a volte lamentano dolore e bruciore e non sono in grado di tollerare Wartpeel, e i genitori dovrebbero essere avvisati di fare prima una lesione di prova. A causa della precisione con cui Wartpeel può essere applicato al mollusco, produce molto meno eritema e danni alla pelle rispetto alla cantaridina.

Cheratosi seborroica: le SKS influenzano negativamente la qualità della vita e hanno un’affinità per aree visibili come viso, collo e mani. Un tipo particolarmente impegnativo di SK da trattare sono le SKS 1 – 2mm sul viso e sul collo, o DPNs. Sono troppo piccoli per congelare senza danni estesi al tessuto circostante e possibilmente iperpigmentazione, specialmente nei tipi di pelle più scuri. Hyfercation con o senza anestetico locale e o topico richiede tempo e difficile da tollerare, fatta eccezione per quei pazienti con un’alta tolleranza al dolore. Poiché Wartpeel è spesso e si asciuga rapidamente, può essere applicato con precisione anche per le lesioni più piccole e avere tempi di trattamento simili alle verruche (aree dalla pelle sottile da due a quattro giorni, aree dalla pelle più spessa da una a due settimane).

Condiloma: Abbiamo provato Wartpeel in un piccolo numero di pazienti con condiloma maschile con buoni risultati. Se il condiloma è sottile e piatto, consigliamo due o tre giorni di applicazione al massimo e poi dire ai pazienti di lasciare che l’area guarisca per vedere se la verruca rimane. I pazienti erano molto motivati a cancellare le loro verruche e tendevano ad usarlo più a lungo del previsto, anche se hanno sperimentato bruciore o eritema. È fondamentale impostare linee guida rigorose per quanto tempo il paziente deve usarlo e esortarli a interrompere con qualsiasi eritema significativo. Assicurarsi che Wartpeel si asciughi completamente è ancora più critico su questa pelle sottile e sensibile.

1. La sinergia di acido salicilico e 5-FU. I rispettivi meccanismi d’azione dell’acido salicilico e del fluorouracile da soli non sono altamente efficaci per il trattamento delle verruche; combinati, hanno un’eccellente sinergia. L’azione cheratolitica dell’acido salicilico scompone gli strati densi di cheratinociti, che normalmente inibiscono il 5-FU dalla penetrazione al livello del virus vivente dove il suo meccanismo d’azione anti-neoplastico può essere pienamente realizzato. Con il meccanismo anti-neoplastico di 5-FU migliorato, l’acido salicilico ha la capacità di abbattere la verruca più velocemente di quanto possa crescere.

2. Veicolo adesivo a rilascio prolungato. Una volta applicato, Wartpeel si asciuga rapidamente (entro cinque a 10 minuti) e quindi fornisce un rilascio prolungato di farmaci. Questo meccanismo aumenta la potenza dei principi attivi mantenendoli sul sito di trattamento. Il film “occlusivo” assicura che i principi attivi altamente irritanti rimangono a contatto con la verruca, impedendole di diffondersi alla pelle perilesional molto più sensibile, dove gravi irritazioni possono portare a interruzioni precoci e fallimenti del trattamento. Abbiamo tentato di prescrivere acido salicilico e 5-FU separatamente per i pazienti che non erano disposti ad acquistare il farmaco composto, che non è coperto dalla maggior parte dei piani assicurativi (il costo per la maggior parte dei pazienti non era proibitivo). I risultati sono stati di gran lunga inferiori al farmaco composto con un alto tasso di fallimenti del trattamento principalmente a causa della sospensione a causa di eccessiva irritazione.

Wartpeel viene fornito con le istruzioni di MedCara e della loro farmacia di compounding autorizzata, NuCara Pharmacy, consigliando ai pazienti di indossarlo di notte solo sulla verruca, coprirlo con il nastro in dotazione e lavarlo via al mattino. Le istruzioni consentono al paziente di sapere che possono aspettarsi che la verruca inizi a diventare bianca entro i primi giorni e che parte di questo materiale bianco possa staccarsi. La nostra esperienza clinica dimostra che i pazienti beneficiano di istruzioni più dettagliate e nella maggior parte dei casi beneficiano di appuntamenti di follow-up.

Per verruche ipercheratotiche particolarmente spesse, si consiglia un follow-up una settimana dopo che il paziente inizia il farmaco. A quel tempo l’esame delle verruche trattate mostrerà verruca bianca, spesso dura, essiccata che può essere pared per valutare se fosse necessario un ulteriore trattamento. Al follow-up, alcuni pazienti hanno presentato un’area piatta, leggermente eritematosa, priva di verruche, dove è stato applicato Wartpeel. Questo perché alcune verruche, specialmente le verruche piane meno ipercheratotiche, si staccarono spontaneamente. I pazienti con verruche ipercheratotiche multiple hanno beneficiato di follow-up settimanali. Poiché i pazienti con verruche multiple hanno trovato difficile valutare se continuare il trattamento, la visita di follow-up consisteva nel sbucciare e marcare quali verruche necessitano di un trattamento continuato. Per le verruche semplici e piccole, i pazienti sono stati istruiti a usare Wartpeel fino a quando la verruca non è piatta o fino a quando la pelle non si infiamma. In tal caso, ai pazienti viene detto di applicare vaselina e una benda durante il giorno e prendere una pausa di diversi giorni dal farmaco fino a quando l’irritazione non scompare. Una volta che l’irritazione si è risolta, i pazienti sono istruiti a continuare il trattamento se la verruca è ancora presente.

Saftey

La maggior parte di noi ha usato questi due ingredienti separatamente e ha familiarità con i loro effetti collaterali. Poiché questo è un farmaco composto e non un farmaco approvato dalla FDA, non ci sono dati di sicurezza specifici per Wartpeel diversi da quelli che conosciamo sugli ingredienti componenti. Tuttavia, abbiamo dati recenti sulla sicurezza per il farmaco europeo Actikerall (10% acido salicilico 0,05% soluzione 5-FU), tuttavia ci sono marcate differenze tra i prodotti. Actikerall ha concentrazioni più basse di acido salicilico e 5-FU ed è in un veicolo molto diverso (soluzione vs. adesivo). Si applica anche per un periodo di tempo più lungo (fino a 12 settimane vs. Wartpeel a due o quattro settimane) e su una più ampia area di trattamento (viso e cuoio capelluto vs. localmente alla verruca). Tuttavia, è utile notare che i primi tre effetti collaterali di Actikerall erano irritazione cutanea (86,1%), infiammazione (76,3%) e prurito (44,9%) senza gravi eventi avversi correlati al farmaco segnalati.

Non è stato osservato alcun assorbimento sistemico con Actikerall, ma si consiglia l’uso di farmaci alternativi durante la gravidanza sulla base di dati umani contrastanti riguardanti il foamorouracile sistemico.

Con un’adeguata istruzione e follow-up, abbiamo sperimentato solo l’interruzione a causa di dolore, bruciore ed eritema in alcuni pazienti, che avevano tutti i sei anni o più giovani. Per questi pazienti si consiglia di trattare solo una piccola area la prima volta. Il farmaco provoca qualche bruciore e dolore, e i pazienti sotto i sei anni con bassa tolleranza al dolore potrebbero non essere in grado di tollerarlo.

Follow Up

Per i pazienti con più di piccole verruche di spessore minimo Wartpeel funziona meglio come terapia guidata dal fornitore. I pazienti con più grandi verruche spesse, in particolare, possono essere sicuri se il trattamento sta funzionando o sicuri quando dovrebbero interrompere e dovrebbero essere visti a intervalli settimanali. Al follow-up settimanale la procedura più importante da eseguire è il curettage per rimuovere tutta la pelle bianca essiccata. Sulla base di quanto rimane verruca possiamo fornire stime di tempo per quanto tempo continuare a utilizzare wartpeel. Diciamo ai pazienti di cercare un eritema crescente, il che indica che Wartpeel ha eliminato la verruca ed è ora in contatto con il tessuto normale. L’altro indicatore è una verruca una volta sollevata che ora è piatta. Infine, come suggerisce il nome, Wartpeel fa sì che le verruche più piccole si staccino dalla pelle una volta che sono sufficientemente essiccate. Un consiglio finale è per i pazienti con numerose verruche sottoposti a trattamento, utilizzando una penna di marcatura per contrassegnare quelli che dovrebbero continuare ad essere trattati per guidare più precisamente la terapia.

Avendo trattato più di 129 persone con Wartpeel, abbiamo visto un tasso di successo di oltre il 90%. Questo è stato molto più alto del previsto sulla base di esperienze passate con altre modalità. I pochi fallimenti che abbiamo avuto erano con pazienti immunosoppressi e alcuni pazienti (per lo più bambini sotto i 6 anni) che avevano eccessiva irritazione o lamentavano bruciore o dolore. Dal momento che i pazienti devono pagare di tasca nostra lo presentiamo come opzione. Molti pazienti scelgono Wartpeel subito, mentre altri desiderano vedere come funzionano prima i trattamenti in ufficio coperti da assicurazione standard. La nostra risposta complessiva da parte dei pazienti è stata molto favorevole. Molte volte i pazienti presentati alla loro prima visita avendo già avuto più trattamenti e cercando di provare qualcosa di diverso e più efficace. Con l’aggiunta di Wartpeel, ora abbiamo una nuova opzione di trattamento altamente efficace

Steven Leon, MS, PA-C è in staff presso Dermatology and Laser Centre a greater Los Angeles. È cofondatore di FixWarts.com consultant È un consulente retribuito per la MedCara Pharmaceuticals.

Gennady Rubinstein, MD, FAAD è un dermatologo in uno studio privato a Studio City e Simi Valley, CA, e istruttore clinico presso la Divisione di Dermatologia, Università della California a Los Angeles. È un consulente retribuito per MedCara Pharmaceuticals.

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