Tre diverse situazioni e approcci di gestione per l’origine anomala dell’arteria coronaria destra dalla sinistra seno coronarico: case report

Tre Coreani con ARCA che aveva caratteristiche diverse, sono state eseguite le operazioni nel nostro istituto, e le cartelle cliniche sono stati valutati retrospettivamente. Le caratteristiche e le procedure operative sono state descritte nella Tabella 1. Due casi (paziente 1 e paziente 2) sono stati diagnosticati preoperativamente e un caso (paziente 3) è stato identificato incidentalmente durante l’intervento chirurgico.

Tabella 1 Riassunti delle caratteristiche dei pazienti e le procedure operative

Paziente 1>

39-year-old donna ha visitato il paziente con exertional fastidio al torace per 2 mesi. Sono stati eseguiti work-up preoperatori che includevano enzimi cardiaci, elettrocardiogramma, scansione di perfusione nucleare ed ecocardiogramma e i risultati sono stati normali senza segni ischemici. La tomografia computerizzata (CT) ha rivelato ARCA (Figura 1A). Abbiamo pensato che i sintomi di panico durante lo sforzo fisico fossero causati da ischemia e abbiamo deciso per una correzione chirurgica. Sotto bypass cardiopolmonare e arresto cardioplegico, un neo-ostium è stato creato sul seno coronarico destro nel sito più vicino dall’arteria coronaria destra (RCA). Successivamente, un’arteriotomia coronarica destra è stata effettuata sul suo sito opposto. È stata eseguita l’anastomosi tra di loro (Figura 2A). Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e rimane asintomatica per 22 mesi.

Figura 1
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Immagini preoperatorie. (A) Il rendering tridimensionale del volume della scansione TC potenziata dal contrasto mostra che la RCA anomala ha condiviso lo stesso seno con il sistema coronarico sinistro, con la sua porzione prossimale attenuata che passa tra l’aorta e il tronco polmonare nel paziente 1. Il sistema coronarico sinistro è brevettato. (B) L’angiogramma coronarico mostra l’origine anomala dell’arteria coronaria destra (punte di freccia nere) dal seno sinistro di Valsalva, accanto alle arterie coronarie di sinistra (punte di freccia bianche) nel paziente 2. Inoltre si nota che gravi lesioni stenotiche sono presenti sulla RCA. (C) L’angiogramma coronarico nella vista obliqua anteriore destra mostra la circolazione collaterale alla RCA distale (frecce bianche) attraverso i rami settali dell’arteria discendente anteriore sinistra, con il normale sistema coronarico sinistro nel paziente 3. (CT: tomografia computerizzata; AO: aorta; LMC: arteria coronaria principale sinistra; PA: arteria polmonare; RCA: arteria coronaria destra).

Figura 2
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post-operatorio immagini. (A) La TAC toracica potenziata postoperatoria mostra neo-ostium (asterisco nero) dal seno destro di Valsalva nel paziente 1. (B) La TAC postoperatoria con contrasto migliorato mostra che la RCA anomala condivideva lo stesso seno con il sistema coronarico sinistro (asterisco bianco), con la sua porzione prossimale attenuata che passa tra l’aorta e il tronco polmonare nel paziente 2. Questa immagine mostra anche che RGEA è stato bypassato al RCA distale. (C) Resa volumetrica tridimensionale postoperatoria della scansione TC potenziata dal contrasto nel paziente 3. La TAC del torace ha rivelato che l’aorta ascendente e parte dell’arco aortico sono stati sostituiti con un innesto protesico e che l’arteria innominata è stata bypassata usando un ramo del braccio laterale. Anche l’arteria toracica interna sinistra al bypass coronarico destro prossimale era brevettata. (CT: tomografia computerizzata; AO: aorta; LMC: arteria coronaria principale sinistra; PA: arteria polmonare; RCA: arteria coronaria destra; LITA: arteria toracica interna destra; RGEA: arteria gastroepiploica destra).

Paziente 2>

Una donna di 61 anni è stata ricoverata d’urgenza per dolore toracico e con diagnosi di infarto miocardico acuto. Il cateterismo cardiaco ha rivelato che il paziente aveva una malattia a tre vasi concomitante con ARCA (Figura 1B) e la TC del torace ha confermato ARCA. E ‘ stato eseguito un bypass coronarico fuori pompa. Sono state preparate le arterie toraciche interne (ITAs) e l’arteria gastroepiploica destra (RGEA). Quindi, l’ITA destra resecata è stata anastomizzata in situ l’ITA sinistra in una configurazione “Y”. Le anastomosi distali sono state costruite nella seguente sequenza: l’ITA distale sinistra all’arteria discendente anteriore sinistra (LAD) e l’ITA destra ai due rami marginali ottusi in sequenza. Successivamente, la RCA distale è stata rivascolarizzata con la RGEA in situ (Figura 2B). Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e rimane asintomatica per 14 mesi.

Paziente 3 >

Un uomo di 44 anni è stato ricoverato d’urgenza per dolore toracico intrattabile. Aveva sofferto di dolore toracico intermittente per diversi mesi. L’ecocardiogramma ha rivelato ipocinesia nel territorio della RCA. Il successivo cateterismo cardiaco ha rivelato che non c’erano lesioni significative sui sistemi coronarici di sinistra, ma l’RCA ostium era invisibile. Inoltre ha mostrato la circolazione collaterale al RCA distale tramite rami settali di LAD (Figura 1C). L’aortografia aggiuntiva ha mostrato un riempimento a contrasto al falso lume attraverso una lacrima intimale. L’ecocardiografia transesofagea e la TAC al torace hanno confermato la dissezione aortica acuta di tipo A, e ha subito un intervento chirurgico emergente. Durante l’intervento è stato rilevato incidentalmente ARCA con ostio a fessura. L’aorta ascendente e parte dell’arco aortico sono stati sostituiti e la RCA è stata bypassata dall’ITA sinistra con legatura prossimale (Figura 2C). Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e rimane asintomatico per 6 mesi.

Sebbene sia difficile stimare la prevalenza esatta, i dati pubblicati suggeriscono che l’incidenza di origine anomala dell’arteria coronaria dal seno opposto (AOCA) può essere intorno allo 0,1 ~ 0,3% fino all ‘ 1,07%. Si stima che ARCA sia da sei a dieci volte più comune dell’origine anomala dell’arteria coronaria sinistra (ALCA).

I pazienti sono solitamente asintomatici. Tuttavia, potrebbe causare sincope da sforzo, angina, palpitazioni e persino morte cardiaca improvvisa (SCD). Pertanto, AOCA ha concluso che si tratta di un’anomalia potenzialmente pericolosa e dovrebbe essere considerato di applicare un trattamento aggressivo se i pazienti hanno segni ischemici. È stato descritto che SCD in ALCA accade più comune di ARCA. Tuttavia, crediamo che i medici possano incontrare maggiori eventi cardiaci avversi che si verificano nei pazienti ARCA più frequentemente rispetto ai pazienti ALCA poiché ci sono più numeri assoluti di casi di ARCA rispetto all’ALCA.

La diagnosi ARCA è spesso fatta incidentalmente, perché molti test tra cui esame fisico, ECG e stress test di esercizio sono generalmente insignificanti per la diagnosi di ARCA. In una revisione della letteratura da parte di Basso e colleghi, hanno concluso che molti test tra cui ECG a 12 derivazioni, ECG da sforzo massimo e scintigrafia della perfusione miocardica non fornirebbero prove cliniche di ischemia miocardica e sarebbero inaffidabili per il riconoscimento clinico di queste anomalie. Hanno anche menzionato che i sintomi premonitori tra cui sincope o dolore toracico si sono verificati non di rado in circa un terzo poco prima della morte improvvisa. Nel paziente 1, abbiamo pensato che i sintomi di panico durante lo sforzo fisico fossero causati da ischemia e abbiamo deciso per una correzione chirurgica nonostante i test funzionali negativi. Fortunatamente, recentemente gli scanner CT multi-detector forniscono un’eccellente risoluzione spaziale che consente la visualizzazione dell’anatomia coronarica, tutte le anomalie delle arterie coronarie diventano facili da diagnosticare. Crediamo che molti più casi AOCA potrebbero essere rilevati più velocemente e più facilmente che mai dopo aver utilizzato uno scanner CT multi-rivelatore come strumento di diagnosi. Inoltre, l’angiografia a risonanza magnetica può essere utilizzata per identificare vasi anomali. Tuttavia, quando è necessario un intervento chirurgico d’urgenza, è difficile eseguire lo scanner TC multi-rivelatore o l’angiografia a risonanza magnetica in tutti i pazienti a causa dell’emodinamica instabile e del tempo richiesto per la scansione. Nei nostri casi, lo scanner TC multi-rivelatore o l’angiografia a risonanza magnetica non possono essere eseguiti a causa di una situazione di emergenza e di emodinamica instabile nel paziente 2 e perché ARCA è stata diagnosticata incidentalmente durante l’intervento chirurgico nel paziente 3.

In definitiva, è importante comprendere la fisiopatologia del trattamento AOCA per gestire efficacemente questa condizione. I meccanismi proposti includono l’ostio a fessura, l’angolazione acuta, la porzione prossimale intramurale impinged o spastica e l’appiattimento del segmento interarterioso dalla compressione tra i grandi vasi.

Sono state suggerite diverse opzioni terapeutiche. Secondo le riviste mediche, alcuni autori hanno descritto una certa efficacia della terapia medica con nitrati, calcio o β-blocco o farmaci anti-aritmici. Tuttavia, per AOCA, il problema originale di questa circostanza non può possibilmente essere corretto da farmaco. Pertanto, stiamo suggerendo che questo problema merita considerazione. L’angioplastica coronarica percutanea è stata anche sostenuta da alcuni medici e ha riportato risultati fattibili a breve termine. Tuttavia, secondo i nostri pareri, queste relazioni non sono riuscite a raggiungere un consenso ampiamente accettato a causa della loro rarità e della mancanza di risultati a lungo termine. Inoltre, questo non può trattare efficacemente i problemi ostiali che potrebbero essere presenti e lascia una lunga lunghezza dello stent che potrebbe essere soggetta a occlusione tardiva anche con stent che elude il farmaco. Se mostrasse vantaggi superiori o uguali alla correzione chirurgica dai risultati a lungo termine, potrebbe essere una strategia fattibile.

Sono state sostenute diverse opzioni chirurgiche tra cui bypass coronarico (CABG), reimpianto coronarico, traslocazione dell’arteria polmonare, formazione di neo-ostio e unroofing del segmento intramurale. La strategia chirurgica scelta per ARCA è piuttosto controversa. Il reimpianto coronarico è una delle procedure fisiologicamente più vantaggiose, ma è tecnicamente difficile e la stenosi può verificarsi nel sito anastomotico. CABG è tecnicamente fattibile, ma il condotto arterioso ha un problema di flusso competitivo se non sono presenti lesioni stenotiche sull’arteria coronaria naturale. Inoltre, un condotto venoso può essere problematico se il paziente è giovane a causa della pervietà a lungo termine. Alcuni autori hanno riferito che i risultati favorevoli sono stati raggiunti con le procedure di unroofing. Tuttavia, può causare insufficienza valvolare se l’arteria coronaria anomala si trova sotto la commissura della valvola.

Nei nostri casi, il punto più interessante è che ogni paziente è stato posto in situazioni diverse.

Nel caso del paziente 2, il punto più interessante riguarda la selezione dell’innesto per l’RCA. Il condotto di bypass ideale nel sistema RCA rimane controverso, soprattutto dopo ITA bilaterale sarebbe utilizzato per il sistema coronarico sinistro. Abbiamo scelto RGEA perché ci si può aspettare che il condotto arterioso abbia una pervietà a lungo termine rispetto all’innesto venoso a causa della stenosi di alto grado. Per quanto ne sappiamo, questo rapporto è il primo a descrivere in situ RGEA a RCA bypass in un caso di ARCA. Tuttavia, dovrebbe essere necessario un periodo di follow-up più lungo per valutare una pervietà a lungo termine.

Nel caso del paziente 3, ARCA è stata diagnosticata incidentalmente durante l’intervento chirurgico. Se non riconosciuto subito dopo le valutazioni preoperatorie, potrebbe causare gravi complicanze perioperatorie. In primo luogo, ARCA potrebbe essere ferito iatrogenicamente a causa del suo decorso e della sua posizione anormali. Quindi, quando rilevato incidentalmente nel campo operativo, un’attenta dissezione e sutura sono essenziali per evitare lesioni iatrogene. In secondo luogo, potrebbe essere una questione di come ottenere un’adeguata protezione miocardica. Quando un paziente ha un’apertura a fessura o a lembo, la cardioplegia non può essere erogata efficacemente mediante cannulazione diretta dell’ostio coronarico, il che potrebbe causare una protezione miocardica inadeguata. In questa situazione, la consegna retrograda della cardioplegia sarebbe una strategia alternativa. Nel nostro caso, non siamo riusciti a fornire cardioplegia diretta antegrade attraverso l’RCA ostium a causa della sua apertura a fessura e sospettosamente stenosi prossimale dell’RCA sull’angiogramma preoperatorio. Abbiamo sezionato attentamente la radice aortica e la RCA prossimale. Dopo che la RCA è stata legata e divisa a livello della sua origine, una sonda coronarica è stata passata nella RCA per confermare la pervietà. Quindi la cardioplegia antegrade è stata infusa nell’RCA usando una piccola cannula.

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