tre olika situationer och tillvägagångssätt i hanteringen av anomalt ursprung för höger kransartär från vänster koronar sinus: fallrapport

tre koreaner med ARCA som hade olika egenskaper utfördes operationer i vårt institut, och journalerna granskades retroaktivt. Egenskaperna och operativa förfaranden beskrivs i Tabell 1. Två fall (patient 1 och patient 2) diagnostiserades preoperativt och ett fall (patient 3) identifierades för övrigt under operationen.

Tabell 1 sammanfattningar av egenskaper hos patienter och operativa förfaranden

Patient 1>

en 39-årig kvinna besökte outpatientavdelning med ansträngningsbesvär i bröstet i 2 månader. Preoperativa arbeten inklusive hjärtenzymer, elektrokardiogram, kärnperfusionssökning och ekokardiogram utfördes och resultaten var normala utan några ischemiska tecken. Datortomografi (CT) avslöjade ARCA (Figur 1A). Vi trodde att panik symptom på fysisk ansträngning orsakades på grund av ischemi och bestämde sig för en kirurgisk korrigering. Under kardiopulmonal bypass och kardioplegisk arrestering skapades ett neo-ostium på höger koronar sinus på närmaste plats från höger kransartär (RCA). Därefter gjordes en höger koronar arteriotomi på dess motsatta plats. Anastomos mellan dem utfördes (figur 2A). Den postoperativa kursen var händelselös och hon förblir asymptomatisk i 22 månader.

Figur 1
figure1

preoperativa bilder. (A) tredimensionell volymåtergivning av kontrastförstärkt CT-skanning visar den anomala RCA delade samma sinus med det vänstra koronarsystemet, med dess försvagade proximala del som passerar mellan aorta och lungstammen hos patient 1. Det vänstra koronarsystemet är patent. (B) Koronarangiogram visar anomalt ursprung för den högra kransartären (svarta pilspetsar) från vänster sinus av Valsalva, bredvid vänster (vita pilspetsar) kransartärer hos patient 2. Det noteras också att allvarliga stenotiska lesioner är närvarande på RCA. (C) Koronarangiogram i höger främre sned vy visar säkerhetscirkulation till den distala RCA (vita pilar) via septalgrenar i vänster främre nedåtgående artär, med det normala vänstra kransartärsystemet hos patient 3. (CT: datortomografi; ao: aorta; LMC: vänster huvudkransartär; PA: lungartär; RCA: höger kransartär).

Figur 2
figure2

postoperativa bilder. (A) postoperativ förbättrad bröst-CT-skanning visar neo-ostium (svart asterisk) från höger sinus av Valsalva hos patient 1. (B) postoperativ kontrastförstärkt CT-skanning visar den anomala RCA delade samma sinus med det vänstra koronarsystemet (vit asterisk), med dess försvagade proximala del som passerar mellan aorta och lungstammen hos patient 2. Denna bild visar också att RGEA förbikopplades till den distala RCA. (C) postoperativ tredimensionell volymåtergivning av kontrastförstärkt CT-skanning hos patient 3. CT-skanning i bröstet avslöjade att den stigande aortan och en del av aortabågen ersattes med ett protestransplantat, och att innominatartären förbikopplades med hjälp av en sidoarmgren. Även den vänstra inre bröstartären till den proximala högra kransartären bypass var patent. (CT: datortomografi; ao: aorta; LMC: vänster huvudkransartär; PA: lungartär; RCA: höger kransartär; LITA: höger inre bröstartär; Rgea: höger gastroepiploisk artär).

Patient 2>

en 61-årig kvinna togs fram för bröstsmärta och diagnostiserades med akut hjärtinfarkt. Hjärtkateterisering avslöjade att patienten hade trippelkärlsjukdom samtidigt med ARCA (Figur 1b) och bröst-CT bekräftade ARCA. En framväxande off-pump koronar bypass utfördes. De inre thoraxartärerna (ITAs) och den högra gastroepiploiska artären (RGEA) bereddes. Sedan anastomoserades den resekterade högra ita till in situ den vänstra ita i en” Y ” – konfiguration. De distala anastomoserna konstruerades i följande sekvens: den distala lämnade ita till den vänstra främre nedåtgående artären (LAD) och den högra ita till de två trubbiga marginalgrenarna i följd. Därefter revaskulariserades den distala RCA med in situ RGEA (Figur 2B). Den postoperativa kursen var händelselös och hon förblir asymptomatisk i 14 månader.

Patient 3>

en 44-årig man var emergingly antagen för svårbehandlad bröstsmärta. Han hade lidit av intermittent bröstsmärta i flera månader. Ekokardiogram avslöjade hypokinesi på RCA: s territorium. Efterföljande hjärtkateterisering avslöjade att det inte fanns några signifikanta lesioner på vänster koronarsystem, men RCA ostium var osynligt. Det visade också säkerheter cirkulation till den distala RCA via septal grenar av LAD (figur 1C). Ytterligare aortografi visade en kontrastfyllning till falsk lumen via en intimal tår. Transesofageal ekokardiografi och bröst-CT bekräftade akut aortadissektion av typ A, och han genomgick framväxande operation. Under operationen upptäcktes Arca med slitsliknande ostium för övrigt. Den stigande aorta och en del av aortabågen ersattes, och RCA kringgicks av vänster ITA med proximal ligering (figur 2C). Den postoperativa kursen var händelselös och han förblir asymptomatisk i 6 månader.

även om det är svårt att uppskatta den exakta prevalensen, tyder publicerade data på att förekomsten av anomalt ursprung hos kransartären från motsatt sinus (AOCA) kan vara cirka 0,1 ~ 0,3% upp till 1,07%. ARCA beräknas vara sex till tio gånger vanligare än avvikande ursprung i vänster kransartär (ALCA).

patienter är vanligtvis asymptomatiska. Det kan dock orsaka ansträngningssynkope, angina, hjärtklappning och till och med plötslig hjärtdöd (SCD). Således har AOCA dragit slutsatsen att det är en potentiellt farlig anomali och bör anses tillämpa aggressiv behandling om patienter har några ischemiska tecken. Det har beskrivits att SCD i ALCA händer vanligare än ARCA. Vi tror dock att läkare kan stöta på stora negativa hjärthändelser som händer inom ARCA-patienter oftare än Alca-patienter eftersom det finns mer absolut antal fall av ARCA än ALCA.

diagnostiseringen av ARCA görs ofta för övrigt, eftersom många tester inklusive fysisk undersökning, EKG och träningsstresstestning i allmänhet är obemärkliga för diagnos av ARCA. I en genomgång av litteraturen av Basso och kollegor drog de slutsatsen att många tester inklusive 12-avlednings-EKG, maximal ansträngningsstress-EKG och myokardiell perfusionsscintigrafi sannolikt inte skulle ge kliniska bevis på myokardiell ischemi och skulle vara opålitliga för kliniskt erkännande av dessa anomalier. De nämnde också att premonitära symtom inklusive synkope eller bröstsmärta inträffade inte ovanligt i ungefär en tredjedel strax före plötslig död. I patient 1 trodde vi att paniksymptom vid fysisk ansträngning orsakades på grund av ischemi och bestämde sig för en kirurgisk korrigering trots negativa funktionstester. Lyckligtvis ger nyligen Multi-detektor CT-skannrar utmärkt rumslig upplösning som möjliggör visualisering av koronaranatomi, alla kransartäranomalier blir lätta att diagnostisera. Vi tror att mycket fler Aoca-fall kan upptäckas snabbare och enklare än någonsin efter att ha använt en multi-detektor CT-skanner som ett diagnosverktyg. Magnetisk resonansangiografi kan också användas för att identifiera anomala kärl. Men när akutoperation krävs är det svårt att utföra MULTIDETEKTOR CT-skanner eller magnetisk resonansangiografi hos alla patienter på grund av instabil hemodynamik och den tid som krävs för skanningen. I våra fall kunde MULTIDETEKTOR CT-skanner eller magnetisk resonansangiografi inte utföras på grund av en nödsituation och instabil hemodynamik hos patient 2 och eftersom ARCA för övrigt diagnostiserades under operation hos patient 3.

i slutändan är det viktigt att förstå patofysiologin för Aoca-behandling för att hantera detta tillstånd effektivt. De föreslagna mekanismerna innefattar slitsliknande ostium, akut vinkling, impinged eller spastisk intramural proximal del och utplattning av det interarteriella segmentet från kompression mellan de stora kärlen.

flera terapeutiska alternativ har föreslagits. Enligt medicinska tidskrifter beskrev vissa författare en viss effekt av medicinsk terapi med nitrater, kalcium-eller AA-blockad eller anti-arrytmiska läkemedel. Men för AOCA kan det ursprungliga problemet med detta tillstånd inte korrigeras med medicinering. Därför föreslår vi att denna fråga förtjänar övervägande. Perkutan koronar angioplastik har också förespråkats av vissa läkare och rapporterade möjliga kortsiktiga resultat. Men i våra yttranden har dessa betänkanden misslyckats med att skapa ett allmänt accepterat samförstånd på grund av dess sällsynthet och inga långsiktiga resultat. Dessutom kan detta inte effektivt behandla ostiala problem som kan vara närvarande och lämnar en lång stentlängd som kan vara benägen för sen ocklusion även med läkemedelseluterande stent. Om det skulle visa överlägsna eller lika fördelar med kirurgisk korrigering från långsiktiga resultat, kan det vara en genomförbar strategi.

flera kirurgiska alternativ förespråkades inklusive koronararterie bypass (CABG), koronar reimplantation, lungartärtranslokation, neo-ostiumbildning och unroofing av det intramurala segmentet. Kirurgisk valstrategi för ARCA är ganska kontroversiell. Koronar reimplantation är en av de mest fysiologiskt fördelaktiga procedurerna, men är tekniskt svår, och stenos kan förekomma på anastomotisk plats. CABG är tekniskt genomförbart, men artärledningen har ett konkurrenskraftigt flödesproblem om inga stenotiska lesioner finns på den naturliga kransartären. En venledning kan också vara problematisk om patienten är ung på grund av långvarig patency. Vissa författare rapporterade att gynnsamma resultat uppnåddes med unroofing-förfaranden. Det kan emellertid orsaka ventilinsufficiens om den anomala kransartären är belägen under ventilkommissuren.

i våra fall är den mest intressanta punkten att varje patient placerades i olika situationer.

vid patient 2 handlar den mest intressanta punkten om transplantatval för RCA. Den ideala bypass-ledningen i RCA-systemet förblir kontroversiell, särskilt efter att bilateral ita skulle användas för det vänstra kransartärsystemet. Vi valde RGEA eftersom den arteriella ledningen kan förväntas ha en långvarig patency jämfört med ventransplantatet på grund av högkvalitativ stenos. Så vitt vi vet är denna rapport den första som beskriver in situ RGEA till RCA bypass i ett fall av ARCA. En längre uppföljningsperiod bör dock krävas för att utvärdera en långsiktig patency.

vid patient 3 diagnostiserades ARCA för övrigt under operationen. Om det inte erkänns direkt efter preoperativa utvärderingar kan det leda till allvarliga komplikationer perioperativt. För det första kan ARCA skadas iatrogeniskt på grund av dess onormala kurs och position. Så när det för övrigt upptäcks i det operativa fältet är noggrann dissektion och sutur avgörande för att undvika iatrogen skada. För det andra kan det vara en fråga hur man uppnår lämpligt myokardskydd. När en patient har en slitsliknande eller klaffliknande öppning kunde kardioplegi inte levereras effektivt genom direkt kanylering av koronar ostium, vilket kan leda till otillräckligt myokardskydd. I denna situation skulle retrograd kardioplegi leverans vara en alternativ strategi. I vårt fall kunde vi inte leverera direkt antegrad kardioplegi genom RCA ostium på grund av dess slitsliknande öppning och misstänkt proximal stenos av RCA på preoperativt angiogram. Vi dissekerade noggrant aortroten och den proximala RCA. Efter att RCA ligerades och delades på ursprungsnivån, överfördes en koronar sond till RCA för att bekräfta patency. Sedan infunderades antegrad kardioplegi i RCA med en liten kanyl.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.