trei situații și abordări diferite în managementul originii anormale a arterei coronare drepte din sinusul coronarian stâng: raport de caz

trei coreeni cu ARCA care aveau caracteristici diferite au fost efectuate operații în institutul nostru, iar dosarele medicale au fost revizuite retrospectiv. Caracteristicile și procedurile operative au fost descrise în tabelul 1. Două cazuri (pacientul 1 și pacientul 2) au fost diagnosticate preoperator și un caz (pacientul 3) a fost identificat întâmplător în timpul intervenției chirurgicale.

Tabelul 1 rezumate ale caracteristicilor pacienților și procedurilor operative

pacient 1>

o femeie de 39 de ani a vizitat departamentul de ambulatoriu cu disconfort toracic de efort timp de 2 luni. Au fost efectuate lucrări preoperatorii, inclusiv enzime cardiace, electrocardiogramă, scanare de perfuzie nucleară și ecocardiogramă, iar rezultatele au fost normale, fără semne ischemice. Tomografia computerizată (CT) a relevat ARCA (figura 1A). Am crezut că simptomele de panică la efort fizic au fost cauzate de ischemie și au decis o corecție chirurgicală. Sub bypass cardiopulmonar și stop cardioplegic, a fost creat un neo-ostium pe sinusul coronarian drept la cel mai apropiat loc din artera coronară dreaptă (RCA). După aceea, s-a făcut o arteriotomie coronariană dreaptă pe locul opus. Anastomoza dintre ele a fost efectuată (figura 2A). Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente și rămâne asimptomatică timp de 22 de luni.

Figura 1
figure1

imagini preoperatorii. (A) redarea tridimensională a volumului scanării CT cu contrast îmbunătățit arată că RCA anormală a împărțit același sinus cu sistemul coronarian stâng, porțiunea proximală atenuată trecând între aorta și trunchiul pulmonar la pacientul 1. Sistemul coronarian stâng este brevetat. (B) angiograma coronariană arată originea anormală a arterei coronare drepte (vârfuri de săgeată negre) din sinusul stâng al Valsalva, lângă arterele coronare stângi (vârfuri de săgeată albe) la pacientul 2. De asemenea, se remarcă faptul că leziunile stenotice severe sunt prezente pe RCA. (C) angiograma coronariană în vedere oblică anterioară dreaptă arată circulația colaterală către RCA distală (săgeți albe) prin ramurile septale ale arterei descendente anterioare stângi, cu sistemul normal al arterei coronare stângi la pacientul 3. (CT: tomografie computerizată; AO: aorta; LMC: artera coronară principală stângă; PA: artera pulmonară; RCA: artera coronară dreaptă).

Figura 2
figure2

imagini postoperatorii. (A) scanarea CT toracică îmbunătățită postoperatorie arată neo-ostium (asterisc negru) din sinusul drept al Valsalva la pacientul 1. (B) scanarea CT postoperatorie cu contrast îmbunătățit arată RCA anormală partajată același sinus cu sistemul coronarian stâng (asterisc alb), cu porțiunea proximală atenuată care trece între aorta și trunchiul pulmonar la pacientul 2. Această imagine arată, de asemenea, că RGEA a fost ocolită la RCA distal. (C) redarea volumului tridimensional postoperator al scanării CT îmbunătățite cu contrast la pacientul 3. Scanarea CT toracică a arătat că aorta ascendentă și o parte a arcului aortic au fost înlocuite cu o grefă protetică și că artera innominată a fost ocolită folosind o ramură laterală. De asemenea, artera toracică internă stângă la bypass-ul proximal al arterei coronare drepte a fost brevetată. (CT: tomografie computerizată; AO: aorta; LMC: artera coronară principală stângă; PA: artera pulmonară; RCA: artera coronară dreaptă; LITA: artera toracică internă dreaptă; Rgea: artera gastroepiploică dreaptă).

pacienta 2>

o femeie de 61 de ani a fost internată de urgență pentru durere toracică și diagnosticată cu infarct miocardic acut. Cateterismul Cardiac a arătat că pacientul a avut o boală triplă a vaselor concomitent cu ARCA (figura 1b), iar CT toracic a confirmat Arca. A fost efectuată o operație de bypass coronarian. Au fost pregătite arterele toracice interne (ITAs) și artera gastroepiploică dreaptă (RGEA). Apoi, ITA dreapta rezecată a fost anastomozată la in situ ITA stânga într-o configurație “Y”. Anastomozele distale au fost construite în următoarea secvență: ITA stânga distală până la artera descendentă anterioară stângă (LAD) și ITA dreaptă până la cele două ramuri marginale obtuze secvențial. Ulterior, RCA distal a fost revascularizat cu RGEA in situ (figura 2b). Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente și rămâne asimptomatic timp de 14 luni.

pacientul 3>

un bărbat de 44 de ani a fost internat de urgență pentru dureri toracice greu de rezolvat. Suferise de dureri toracice intermitente de câteva luni. Ecocardiograma a evidențiat hipokinezie pe teritoriul RCA. Cateterizarea cardiacă ulterioară a arătat că nu au existat leziuni semnificative pe sistemele coronariene stângi, dar RCA ostium a fost invizibil. De asemenea, a arătat circulație colaterală la RCA distal prin ramuri septale ale LAD (figura 1C). Aortografia suplimentară a arătat o umplere de contrast cu lumenul fals printr-o lacrimă intimă. Ecocardiografia transesofagiană și CT toracic au confirmat disecția aortică acută de tip A și a suferit o intervenție chirurgicală emergentă. În timpul operației, arca cu ostium asemănător fantei a fost detectat întâmplător. Aorta ascendentă și o parte a arcului aortic au fost înlocuite, iar RCA a fost ocolită de ITA stângă cu ligatură proximală (figura 2c). Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente și rămâne asimptomatic timp de 6 luni.deși este dificil de estimat prevalența exactă, datele publicate sugerează că incidența originii anormale a arterei coronare din sinusul opus (aoca) poate fi de aproximativ 0,1 ~ 0,3% până la 1,07%. ARCA este estimat a fi de șase până la zece ori mai frecvent decât originea anormală a arterei coronare stângi (ALCA).

pacienții sunt de obicei asimptomatici. Cu toate acestea, ar putea provoca sincopă de efort, angină, palpitații și chiar moarte subită cardiacă (SCD). Astfel, AOCA a ajuns la concluzia că este o anomalie potențial periculoasă și ar trebui luată în considerare aplicarea unui tratament agresiv dacă pacienții au semne ischemice. S-a descris că SCD în ALCA se întâmplă mai frecvent decât ARCA. Cu toate acestea, credem că medicii pot întâlni evenimente cardiace adverse majore care se întâmplă la pacienții cu ARCA mai frecvent decât pacienții cu ALCA, deoarece există un număr mai mare de cazuri de ARCA decât ALCA.

diagnosticul ARCA este adesea făcut întâmplător, deoarece multe teste, inclusiv examenul fizic, ECG și testarea stresului la efort, sunt, în general, de neimaginat pentru diagnosticul ARCA. Într-o revizuire a literaturii de către Basso și colegii săi, au ajuns la concluzia că multe teste, inclusiv ECG cu 12 plumb, ECG de stres de efort maxim și scintigrafia perfuziei miocardice, ar fi puțin probabil să furnizeze dovezi clinice ale ischemiei miocardice și ar fi nesigure pentru recunoașterea clinică a acestor anomalii. Ei au menționat, de asemenea, că simptomele premonitorii, inclusiv sincopa sau durerea toracică, au apărut nu mai puțin frecvent în aproximativ o treime cu puțin timp înainte de moartea subită. La pacientul 1, am considerat că simptomele de panică la efort fizic au fost cauzate de ischemie și am decis o corecție chirurgicală în ciuda testelor funcționale negative. Din fericire, recent scanerele CT multi-detector oferă o rezoluție spațială excelentă care permite vizualizarea anatomiei coronariene, toate anomaliile arterei coronare devin ușor de diagnosticat. Credem că mult mai multe cazuri AOCA ar putea fi detectate mai rapid și mai ușor ca niciodată după utilizarea unui scaner CT multi-detector ca instrument de diagnosticare. De asemenea, angiografia prin rezonanță magnetică poate fi utilizată pentru a identifica vasele anormale. Cu toate acestea, atunci când este necesară o intervenție chirurgicală de urgență, este dificil să se efectueze scanerul CT multi-detector sau angiografia prin rezonanță magnetică la toți pacienții din cauza hemodinamicii instabile și a timpului necesar pentru scanare. În cazurile noastre, scanerul CT multi-detector sau angiografia prin rezonanță magnetică nu au putut fi efectuate din cauza unei situații de urgență și a hemodinamicii instabile la pacientul 2 și deoarece Arca a fost diagnosticat întâmplător în timpul intervenției chirurgicale la pacientul 3.

în cele din urmă, este important să înțelegem fiziopatologia tratamentului cu AOCA pentru a gestiona eficient această afecțiune. Mecanismele propuse includ ostiul asemănător fantei, angularea acută, porțiunea proximală intramurală sau spastică afectată și aplatizarea segmentului interarterial din compresia dintre vasele mari.

au fost sugerate mai multe opțiuni terapeutice. Potrivit revistelor medicale, unii autori au descris o anumită eficacitate a terapiei medicale cu nitrați, calciu sau blocadă de blocadă sau medicamente anti-aritmice. Cu toate acestea, pentru AOCA, problema inițială a acestei afecțiuni nu poate fi corectată prin medicamente. Prin urmare, sugerăm că această problemă merită luată în considerare. Angioplastia coronariană percutanată a fost, de asemenea, susținută de unii medici și a raportat rezultate fezabile pe termen scurt. Cu toate acestea, în opiniile noastre, aceste rapoarte nu au reușit să stabilească un consens larg acceptat din cauza rarității sale și a rezultatelor pe termen lung. În plus, acest lucru nu poate trata în mod eficient problemele ostiale care ar putea fi prezente și lasă o lungime lungă a stentului care ar putea fi predispusă la ocluzie târzie chiar și cu stent de eluare a medicamentelor. Dacă ar arăta avantaje superioare sau egale corecției chirurgicale din rezultatele pe termen lung, ar putea fi o strategie fezabilă.au fost susținute mai multe opțiuni chirurgicale, inclusiv bypass coronarian (CABG), reimplantarea coronariană, translocarea arterei pulmonare, formarea neo-ostiului și dezrădăcinarea segmentului intramural. Strategia chirurgicală de alegere pentru ARCA este destul de controversată. Reimplantarea coronariană este una dintre cele mai benefice proceduri fiziologice, dar este dificilă din punct de vedere tehnic, iar stenoza poate apărea la locul anastomotic. CABG este fezabil din punct de vedere tehnic, dar conducta arterială are o problemă de flux competitiv dacă nu sunt prezente leziuni stenotice pe artera coronară naturală. De asemenea, o conductă de venă poate fi problematică dacă pacientul este tânăr din cauza permeabilității pe termen lung. Unii autori au raportat că au fost obținute rezultate favorabile cu proceduri de dezacoperire. Cu toate acestea, poate provoca insuficiență de supapă dacă artera coronară anormală este localizată sub comisura valvei.

în cazurile noastre, cel mai interesant punct este că fiecare pacient a fost plasat în situații diferite.

în cazul pacientului 2, cel mai interesant punct este despre selecția grefei pentru RCA. Conducta de bypass ideală în sistemul RCA rămâne controversată, mai ales după ce ITA bilateral ar fi folosit pentru sistemul arterei coronare stângi. Am selectat RGEA deoarece se poate aștepta ca conducta arterială să aibă o permeabilitate pe termen lung în comparație cu grefa venoasă din cauza stenozei de grad înalt. Din câte știm, acest raport este primul care descrie in situ rgea la RCA bypass într-un caz de ARCA. Cu toate acestea, ar trebui să fie necesară o perioadă mai lungă de urmărire pentru a evalua o permeabilitate pe termen lung.

în cazul pacientului 3, Arca a fost diagnosticată întâmplător în timpul intervenției chirurgicale. Dacă nu este recunoscut imediat după evaluările preoperatorii, ar putea duce la complicații grave perioperator. În primul rând, ARCA ar putea fi rănit iatrogenic datorită cursului și poziției sale anormale. Deci, atunci când sunt detectate întâmplător în câmpul operativ, disecția atentă și sutura sunt esențiale pentru a evita leziunile iatrogene. În al doilea rând, ar putea fi o chestiune de a obține o protecție miocardică adecvată. Când un pacient are o deschidere asemănătoare unei fante sau a unei clape, cardioplegia nu poate fi administrată eficient prin canularea directă a ostiului coronarian, ceea ce ar putea duce la o protecție miocardică inadecvată. În această situație, livrarea cardioplegiei retrograde ar fi o strategie alternativă. În cazul nostru, nu am putut livra cardioplegia directă antegradă prin RCA ostium din cauza deschiderii sale asemănătoare fantei și a stenozei suspecte proximale a RCA pe angiograma preoperatorie. Am disecat cu atenție rădăcina aortică și RCA proximală. După ce RCA a fost ligat și împărțit la nivelul originii sale, o sondă coronariană a fost trecută în RCA pentru a confirma patența. Apoi cardioplegia antegradă a fost infuzată în RCA folosind o canulă mică.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.