Três diferentes situações e abordagens na gestão para a origem anômala da artéria coronária direita da esquerda no seio coronariano: relato de caso

Três Coreanos com a ARCA que tinha características diferentes, foram realizadas operações em nosso instituto, e os registros médicos foram revisados retrospectivamente. As características e os procedimentos operacionais foram descritos no quadro 1. Dois casos (paciente 1 e paciente 2) foram diagnosticados pré-operatório e um caso (paciente 3) foi identificado incidentalmente durante a cirurgia.

Tabela 1 Resumos das características dos pacientes e procedimentos operatórios

o Paciente 1>

A 39-year-old mulher visitado-departamento de paciente com exertional desconforto no peito por 2 meses. Foram efectuadas análises pré-operatórias, incluindo enzimas cardíacas, electrocardiograma, exame de perfusão nuclear e ecocardiograma e os resultados foram normais sem sinais isquémicos. A tomografia computadorizada (CT) revelou a ARCA (figura 1A). Pensamos que os sintomas de pânico no esforço físico foram causados por isquemia e decidimos por uma correção cirúrgica. Sob o bypass cardiopulmonar e paragem cardioplégica, um neo-óstio foi criado no seio coronário direito no local mais próximo da artéria coronária direita (RCA). Depois disso, uma arteriotomia coronária direita foi feita em seu local oposto. Foi realizada anastomose entre eles (figura 2A). O curso pós-operatório foi sem incidentes e ela permanece assintomática por 22 meses.

Figura 1
figura 1

Pré-operatório de imagens. A) a representação do volume tridimensional do TAC com contraste mostra que a RCA anómala partilhava o mesmo seio com o sistema coronário esquerdo, com a sua porção proximal atenuada a passar entre a aorta e o tronco pulmonar no paciente 1. O sistema coronário esquerdo está patenteado. B) O angiograma coronário mostra uma origem anómala da artéria coronária direita (pontas negras) do seio esquerdo de Valsalva, ao lado das artérias coronárias do paciente 2 (pontas brancas). Note-se também que lesões estenóticas graves estão presentes na RCA. C) angiograma coronário na vista oblíqua anterior direita mostra circulação colateral para a RCA distal (flechas brancas) através dos ramos septais da artéria descendente anterior esquerda, com o sistema normal da artéria coronária esquerda no paciente 3. (CT: tomografia computorizada; AO: aorta; LMC: artéria coronária principal esquerda; PA: artéria pulmonar; RCA: artéria coronária direita).

Figura 2
a figura2

pós-operatório de imagens. A) o TAC torácico melhorado pós-operatório mostra neo-óstio (asterisco preto) do seio direito de Valsalva no paciente 1. B) o TAC melhorado com contraste pós-operatório mostra que a RCA anómala partilhava o mesmo seio com o sistema coronário esquerdo (asterisco branco), com a sua porção proximal atenuada a passar entre a aorta e o tronco pulmonar no paciente 2. Esta imagem também mostra que a RGEA foi contornada para a RCA distal. C) análise tridimensional do volume pós-operatório do TAC melhorado por contraste no doente 3. A tomografia do tórax revelou que a aorta ascendente e parte do arco aórtico foram substituídos por um enxerto protético, e que a artéria inominada foi contornada usando um braço lateral. Também a artéria torácica interna esquerda para o bypass da artéria coronária direita proximal foi patente. (CT: tomografia computorizada; AO: aorta; LMC: artéria coronária principal esquerda; AP: artéria pulmonar; RCA: artéria coronária direita; LITA: artéria torácica interna direita; Rgea: artéria gastroepiploica direita).

doente 2>

uma mulher de 61 anos de idade foi recentemente admitida para dores no peito e diagnosticada com enfarte agudo do miocárdio. O cateterismo cardíaco revelou que o doente tinha doença do vaso Triplo concomitante com a ARCA (figura 1B), e a ARCA foi confirmada pela TC torácica. Um bypass da artéria coronária emergente fora da bomba foi realizado. As artérias torácicas internas (Ita) e a artéria gastroepiploica direita (RGEA) foram preparadas. Em seguida, a ITA direita ressecada foi anastomosed in situ a ITA esquerda em uma configuração “Y”. As anastomoses distais foram construídas na seguinte sequência: a ITA distal esquerda para a artéria descendente anterior esquerda (LAD) e a ITA direita para os dois ramos marginais obtusos sequencialmente. Subsequentemente, a RCA distal foi revascularizada com a in situ RGEA (figura 2B). O curso pós-operatório não foi nada, e ela permanece assintomática por 14 meses.

doente 3

um homem de 44 anos de idade foi admitido emergentemente para dores intratáveis no peito. Ele sofria de dor intermitente no peito por vários meses. O ecocardiograma revelou hipocinésia no território da RCA. O cateterismo cardíaco subsequente revelou que não havia lesões significativas no sistema coronário esquerdo, mas o RCA ostium era invisível. Também mostrou circulação colateral para a RCA distal através de filiais septais da LAD (figura 1C). A Aortografia adicional mostrou um enchimento de contraste para falso lúmen através de uma lágrima intimal. Ecocardiografia transesofágica e TC torácico confirmaram dissecação aguda tipo a da aorta, e ele foi submetido a uma cirurgia emergente. Durante a cirurgia, a ARCA com o estanho foi detectada. A aorta ascendente e parte do arco aórtico foram substituídos, e a RCA foi contornada pela ITA esquerda com ligação proximal (figura 2C). O curso pós-operatório não foi nada, e ele permanece assintomático por 6 meses.embora seja difícil estimar a prevalência exata, dados publicados sugerem que a incidência de origem anômala da artéria coronária do seio oposto (AOCA) pode ser de cerca de 0,1 ~ 0,3% até 1,07%. Estima-se que a ARCA seja seis a dez vezes mais comum do que a origem anômala da artéria coronária esquerda (ALCA).os doentes são geralmente assintomáticos. No entanto, pode causar síncope exercional, angina, palpitações e até morte cardíaca súbita. Assim, o AOCA concluiu que se trata de uma anomalia potencialmente perigosa e que deve ser considerada a aplicação de um tratamento agressivo no caso de os doentes apresentarem quaisquer sinais isquémicos. Tem sido descrito que a DSC em ALCA acontece mais comum do que a ARCA. No entanto, acreditamos que os médicos podem encontrar grandes eventos cardíacos adversos acontecendo dentro dos pacientes da ARCA com mais freqüência do que os pacientes da ALCA, uma vez que há mais número absoluto de casos de ARCA do que de ALCA.

O diagnóstico da ARCA é muitas vezes feito incidentalmente, porque muitos testes, incluindo exame físico, ECG e testes de esforço de exercício são geralmente imperceptíveis para o diagnóstico da ARCA. Em uma revisão de literatura por Basso e colegas, eles concluíram que muitos testes, incluindo ECG de 12 derivações, o máximo de esforço ECG de esforço, e a cintilografia miocárdica de perfusão seria improvável fornecer evidência clínica de isquemia miocárdica e seria confiável para a clínica de reconhecimento de tais anomalias. Também mencionaram que os sintomas premonitórios, incluindo síncope ou dor no peito, não ocorreram com pouca frequência em cerca de um terço pouco antes da morte súbita. No paciente 1, nós pensamos que os sintomas de pânico no esforço físico foram causados devido a isquemia e decidiu por uma correção cirúrgica, apesar dos testes funcionais negativos. Felizmente, recentemente, scanners de TC multi-detector fornecem excelente resolução espacial permitindo a visualização da anatomia coronária, todas as anomalias da artéria coronária tornam-se fáceis de diagnosticar. Acreditamos que muito mais casos de AOCA poderiam ser detectados mais rápido e mais fácil do que nunca após o uso de um scanner de TC Multi-detector como uma ferramenta de diagnóstico. Além disso, a angiografia por ressonância magnética pode ser usada para identificar vasos anômalos. No entanto, quando a cirurgia de emergência é necessária, é difícil realizar scanner de TC Multi-detector ou angiografia por ressonância magnética em todos os pacientes por causa da hemodinâmica instável e do tempo necessário para o scan. Em nossos casos, o scanner de tomografia computadorizada Multi-detector ou angiografia por ressonância magnética não poderia ser realizado por causa de uma situação de emergência e hemodinâmica instável no paciente 2 e porque a ARCA foi diagnosticada incidentalmente durante a cirurgia no paciente 3.em última análise, é importante compreender a fisiopatologia do tratamento com AOCA para gerir esta condição de forma eficaz. Os mecanismos propostos incluem o óstio em forma de Fenda, a angulação aguda, a porção intramural proximal impingida ou espástica, e o achatamento do segmento interarterial a partir da compressão entre os grandes vasos.foram sugeridas várias opções terapêuticas. De acordo com revistas médicas, alguns autores descreveram alguma eficácia da terapia médica com nitratos, cálcio ou β-bloqueio, ou medicamentos anti-arritmicos. No entanto, para o AOCA, o problema original desta condição não pode ser possivelmente corrigido pela medicação. Por conseguinte, estamos a sugerir que esta questão merece ser considerada. Angioplastia coronária percutânea também foi defendida por alguns médicos e relatou resultados viáveis a curto prazo. No entanto, na nossa opinião, estes relatórios não conseguiram estabelecer um consenso amplamente aceite devido à sua raridade e ausência de resultados a longo prazo. Além disso, isso não pode efetivamente tratar as questões ostiais que podem estar presentes, e deixa um longo comprimento de stent que pode ser propenso à oclusão tardia, mesmo com stent eluidor de drogas. Se ele mostraria vantagens superiores ou iguais à correção cirúrgica a partir de resultados de longo prazo, poderia ser uma estratégia viável.várias opções cirúrgicas foram defendidas incluindo bypass arterial coronário (CABG), reimplantação coronária, translocação da artéria pulmonar, formação neo-óstio e não-isolamento do segmento intramural. A estratégia cirúrgica de escolha para a ARCA é bastante controversa. Reimplantação coronária é um dos procedimentos fisiologicamente mais benéficos, mas é tecnicamente difícil, e estenose pode ocorrer no local anastomótico. A CABG é tecnicamente viável, mas a conduta arterial tem um problema de fluxo competitivo se não existirem lesões estenóticas na artéria coronária natural. Além disso, um conduíte de veia pode ser problemático se o paciente é jovem por causa da patência de longo prazo. Alguns autores relataram que os resultados favoráveis foram alcançados com procedimentos não impermeáveis. No entanto, pode causar insuficiência da válvula se a artéria coronária anómala estiver localizada sob a comissura da válvula.

em nossos casos, o ponto mais interessante é que cada paciente foi colocado em situações diferentes.no caso do doente 2, o ponto mais interessante é a selecção do enxerto para a ACR. O canal de bypass ideal no sistema RCA permanece controverso, especialmente depois que o ITA bilateral seria usado para o sistema arterial coronário esquerdo. Nós selecionamos RGEA porque o conduíte arterial pode ser esperado para ter uma patência de longo prazo em comparação com o enxerto da veia por causa da estenose de alto grau. Tanto quanto sabemos, este relatório é o primeiro a descrever in situ RGEA a RCA bypass em um caso de ARCA. No entanto, deve ser necessário um período de acompanhamento mais longo para avaliar uma patente a longo prazo.no caso do doente 3, foi diagnosticado, incidentalmente, o arac durante a cirurgia. Se não for reconhecido logo após as avaliações pré-operatórias, pode resultar em complicações graves perioperativamente. Em primeiro lugar, a ARCA pode ser ferida iatrogenicamente devido ao seu curso e posição anormais. Assim, quando incidentalmente detectado no campo operativo, dissecação cuidadosa e sutura são essenciais para evitar lesões iatrogênicas. Em segundo lugar, poderia tratar-se de uma questão de como conseguir uma protecção adequada do miocárdio. Quando um paciente tem uma abertura em forma de fenda ou em forma de Aba, a cardioplegia não pode ser administrada de forma eficaz pela canulação direta do óstio coronário, o que pode resultar em proteção inadequada do miocárdio. Nesta situação, a entrega de cardioplegia retrógrada seria uma estratégia alternativa. No nosso caso, não podíamos entregar cardioplegia antegrática direta através do RCA ostium por causa de sua abertura em forma de fenda e estenose proximal suspeita da RCA em angiograma pré-operatório. Dissecamos cuidadosamente a raiz aórtica e a RCA proximal. Depois que a RCA foi ligada e dividida no nível de sua origem, uma sonda coronária foi passada para a RCA para confirmar a patência. Então a cardioplegia antegrade foi introduzida na RCA usando uma cânula pequena.

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