trzy różne sytuacje i podejścia w zarządzaniu anomalnym pochodzeniem prawej tętnicy wieńcowej z lewej zatoki wieńcowej: case report

trzech Koreańczyków z ARCA, którzy mieli różne cechy, wykonało operacje w naszym instytucie, a dokumentacja medyczna została zweryfikowana retrospektywnie. Cechy charakterystyczne i procedury operacyjne zostały opisane w tabeli 1. Dwa przypadki (pacjent 1 i pacjent 2) rozpoznano przedoperacyjnie, a jeden przypadek (pacjent 3) rozpoznano przypadkowo podczas operacji.

Tabela 1 Podsumowanie charakterystyki pacjentów i procedur operacyjnych

pacjent 1>

oddział ambulatoryjny z wysiłkowym dyskomfortem w klatce piersiowej przez 2 miesiące. Przeprowadzono badania przedoperacyjne obejmujące enzymy serca, elektrokardiogram, badanie perfuzji jądrowej i echokardiogram, a wyniki były prawidłowe bez żadnych objawów niedokrwienia. Tomografia komputerowa (CT) wykazała ARCA (rysunek 1A). Myśleliśmy, że objawy paniki podczas wysiłku fizycznego są spowodowane niedokrwieniem i zdecydowaliśmy się na chirurgiczną korektę. W wyniku obejścia krążeniowo-oddechowego i zatrzymania krążeniowo-oddechowego na prawej zatok wieńcowej w najbliższym miejscu od prawej tętnicy wieńcowej (RCA) utworzono neostium. Następnie wykonano prawą arteriotomię wieńcową w jej przeciwległym miejscu. Wykonano zespolenie między nimi (ryc. 2A). Przebieg pooperacyjny był bezobjawowy i pozostaje bezobjawowa przez 22 miesiące.

Rysunek 1
figure1

Zdjęcia przedoperacyjne. (A) trójwymiarowa objętość renderowania kontrastowego tomografii komputerowej pokazuje anomalną RCA dzieliła tę samą zatokę z lewym układem wieńcowym, z jego atenuowaną proksymalną częścią przechodzącą między aortą a pniem płucnym u pacjenta 1. Lewy układ wieńcowy jest patentem. (B) angiogram wieńcowy pokazuje anomalne pochodzenie prawej tętnicy wieńcowej (czarne groty) z lewej zatoki Valsalva, obok lewej (białe groty) tętnic wieńcowych u pacjenta 2. Należy również zauważyć, że ciężkie zmiany stenotyczne są obecne na RCA. (C) angiogram wieńcowy w prawym przednim widoku ukośnym pokazuje krążenie poboczne do dystalnej RCA (białe strzałki) poprzez przegrody przegrodowe lewej tętnicy zstępującej przedniej, z normalnym lewym układem tętnic wieńcowych u pacjenta 3. (CT: tomografia komputerowa; AO: aorta; LMC: lewa główna tętnica wieńcowa; PA: tętnica płucna; RCA: tętnica wieńcowa prawa).

Rysunek 2
figure2

zdjęcia pooperacyjne. A) pooperacyjna tomografia komputerowa klatki piersiowej pokazuje neo-ostium (czarną gwiazdkę) z prawej zatoki Valsalva u pacjenta 1. (B) tomografia komputerowa pooperacyjna ze wzmocnieniem kontrastowym pokazuje anomalię RCA dzielącą tę samą zatokę z lewym układem wieńcowym (Biała gwiazdka), z jego atenuowaną proksymalną częścią przechodzącą między aortą a pniem płucnym u pacjenta 2. Ten obraz pokazuje również, że RGEA został pominięty do dystalnego RCA. C) pooperacyjne trójwymiarowe oddawanie objętości tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastowym u pacjenta 3. Tomografia klatki piersiowej wykazała, że wstępującą aortę i część łuku aorty zastąpiono protezą, a tętnicę innominatową omijano za pomocą gałęzi bocznej ramienia. Patentowano również lewą wewnętrzną tętnicę piersiową do proksymalnego prawego pomostu tętnicy wieńcowej. (CT: tomografia komputerowa; AO: aorta; LMC: lewa główna tętnica wieńcowa; PA: tętnica płucna; RCA: prawa tętnica wieńcowa; LITA: prawa wewnętrzna tętnica piersiowa; Rgea: prawa tętnica żołądkowo-jelitowa).

pacjent 2>

61-letnia kobieta została nagle przyjęta z powodu bólu w klatce piersiowej i zdiagnozowano ostry zawał mięśnia sercowego. Cewnikowanie serca wykazało, że pacjent cierpiał na chorobę potrójnego naczynia w skojarzeniu z ARCA (Fig. 1B), a tomografia komputerowa klatki piersiowej potwierdziła ARCA. Wykonano wylotowe pomostowanie tętnic wieńcowych. Przygotowano wewnętrzne tętnice piersiowe (ITAs) i prawą tętnicę żołądkowo-jelitową (rgea). Następnie wycięta prawa ITA została zespolona z lewą ITA in situ w konfiguracji “Y”. Zespolenia dystalne konstruowano w następującej kolejności: dystalna lewa ITA do lewej przedniej tętnicy zstępującej (LAD) i prawa ITA do dwóch rozwartych odgałęzień brzegowych. Następnie dystalne RCA poddano rewaskularyzacji in situ RGEA (Fig.2b). Przebieg pooperacyjny był bezobjawowy i przez 14 miesięcy pozostaje bezobjawowa.

pacjent 3>

44-letni mężczyzna został przyjęty z powodu uciążliwego bólu w klatce piersiowej. Od kilku miesięcy cierpiał na przerywany ból w klatce piersiowej. Echokardiogram wykazał hipokinezję na terytorium RCA. Późniejsze cewnikowanie serca wykazało, że nie było znaczących zmian w lewym układzie wieńcowym, ale Ostium RCA było niewidoczne. Wykazał również obieg boczny do dystalnego RCA przez przegrody przegrodowe LAD (ryc. 1C). Dodatkowa aortografia wykazała wypełnienie kontrastowe fałszywym światłem poprzez rozdarcie intymne. Echokardiografia przełyku i tomografia klatki piersiowej potwierdziły ostre rozwarstwienie aorty typu A i przeszedł operację. Podczas operacji przypadkowo wykryto ARCA ze szczelinopodobnym ostium. Aorta wstępująca i część łuku aorty zostały zastąpione, A RCA została ominięta przez lewe ITA z podwiązaniem proksymalnym (ryc. 2C). Przebieg pooperacyjny był bezobjawowy i przez 6 miesięcy pozostawał bezobjawowy.

chociaż trudno oszacować dokładną częstość występowania, opublikowane dane sugerują, że częstość występowania anomalnego pochodzenia tętnicy wieńcowej z przeciwnej Zatoki (Aoca) może wynosić około 0,1 ~ 0,3% do 1,07%. ARCA jest szacowana na sześć do dziesięciu razy częściej niż anomalne pochodzenie lewej tętnicy wieńcowej (ALCA).

pacjenci są zwykle bezobjawowi. Może to jednak powodować omdlenia wysiłkowe, dusznicę bolesną, kołatanie serca, a nawet nagłą śmierć sercową (SCD). Tak więc, AOCA doszedł do wniosku, że jest to potencjalnie niebezpieczna anomalia i należy rozważyć zastosowanie agresywnego leczenia, jeśli pacjenci mają jakiekolwiek objawy niedokrwienia. Opisano, że SCD w ALCA występuje częściej niż ARCA. Uważamy jednak, że lekarze mogą częściej spotkać się z poważnymi niepożądanymi zdarzeniami sercowymi u pacjentów z ARCA niż u pacjentów z ALCA, ponieważ liczba przypadków Arca jest większa niż ALCA.

diagnozowanie ARCA jest często wykonywane przypadkowo, ponieważ wiele testów, w tym egzamin fizyczny, EKG i testy wysiłkowe, są na ogół nijakie do diagnozy ARCA. W przeglądzie literatury dokonanym przez Basso i współpracowników doszli do wniosku, że wiele testów, w tym 12-ołowiowe EKG, maksymalne EKG wysiłkowe i scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, nie dostarczyłoby klinicznych dowodów niedokrwienia mięśnia sercowego i nie byłoby wiarygodne dla klinicznego rozpoznania tych anomalii. Wspomnieli również, że objawy przedwczesne, w tym omdlenia lub ból w klatce piersiowej, występowały niezbyt często u około jednej trzeciej na krótko przed nagłą śmiercią. U pacjenta 1 uznaliśmy, że objawy paniki przy wysiłku fizycznym są spowodowane niedokrwieniem i zdecydowaliśmy się na chirurgiczną korektę pomimo negatywnych testów funkcjonalnych. Na szczęście, ostatnio multi-detektor ct Skanery zapewniają doskonałą rozdzielczość przestrzenną umożliwiając wizualizację anatomii wieńcowej, wszystkie anomalie tętnic wieńcowych stają się łatwe do zdiagnozowania. Wierzymy, że znacznie więcej przypadków AOCA może być wykrytych szybciej i łatwiej niż kiedykolwiek po użyciu multi-detektor CT skaner jako narzędzie do diagnozowania. Również, angiografia rezonansu magnetycznego może być używany do identyfikacji anomalnych naczyń. Jednakże, gdy wymagana jest operacja awaryjna, trudno jest wykonać wieloetapowy tomograf komputerowy lub angiografię rezonansu magnetycznego u wszystkich pacjentów z powodu niestabilnej hemodynamiki i czasu wymaganego do skanowania. W naszych przypadkach wieloetapowy tomograf komputerowy lub angiografia rezonansu magnetycznego nie mogły być wykonane z powodu sytuacji awaryjnej i niestabilnej hemodynamiki u pacjenta 2 i ponieważ Arca została przypadkowo zdiagnozowana podczas operacji u pacjenta 3.

ostatecznie ważne jest zrozumienie patofizjologii leczenia AOCA, aby skutecznie zarządzać tym stanem. Proponowane mechanizmy obejmują szczelinopodobny ostium, ostre kątowanie, impinged lub spastic śródmiąższową część proksymalną i spłaszczenie segmentu międzykierunkowego od ściśnięcia między wielkimi naczyniami.

zaproponowano wiele opcji terapeutycznych. Według czasopism medycznych niektórzy autorzy opisywali pewną skuteczność leczenia azotanami, wapniem lub blokadą β lub lekami przeciwarytmicznymi. Jednak dla AOCA, oryginalny problem ten warunek nie może być ewentualnie skorygowany przez leki. Dlatego sugerujemy, że kwestia ta zasługuje na rozważenie. Przezskórna angioplastyka wieńcowa była również zalecana przez niektórych lekarzy i zgłaszała możliwe wyniki krótkoterminowe. Jednak w naszych opiniach sprawozdania te nie osiągnęły powszechnie akceptowanego konsensusu ze względu na ich rzadkość i brak długoterminowych wyników. Co więcej, nie może to skutecznie leczyć problemów ostialnych, które mogą być obecne, i pozostawia długą długość stentu, która może być podatna na późną okluzję, nawet ze stentem uwalniającym lek. Jeśli to pokazać lepsze lub równe korzyści do korekcji chirurgicznej z długoterminowych wyników, może być wykonalna strategia.

zalecono Wiele opcji chirurgicznych, w tym pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), reimplantację wieńcową, translokację tętnicy płucnej, tworzenie się neostium i unroofing segmentu śródszpikowego. Strategia chirurgiczna z wyboru dla ARCA jest dość kontrowersyjna. Reimplantacja wieńcowa jest jedną z najbardziej korzystnych fizjologicznie procedur, ale jest trudna technicznie, a w miejscu zespolenia może wystąpić zwężenie. CABG jest technicznie wykonalne, ale przewód tętniczy ma problem z przepływem konkurencyjnym, jeśli nie ma zmian stenotycznych na naturalnej tętnicy wieńcowej. Ponadto, przewód żyły może być problematyczne, jeśli pacjent jest młody z powodu długotrwałej drożności. Niektórzy autorzy stwierdzili, że korzystne wyniki uzyskano dzięki procedurom unroofing. Może to jednak spowodować niewydolność zastawki, jeśli anomalna tętnica wieńcowa znajduje się pod zastawką.

w naszych przypadkach najciekawsze jest to, że każdy pacjent znalazł się w różnych sytuacjach.

w przypadku pacjenta 2 najciekawszym punktem jest wybór przeszczepu do RCA. Idealny przewód bypass w systemie RCA pozostaje kontrowersyjny, zwłaszcza po tym, jak obustronne ITA zostaną wykorzystane do układu lewej tętnicy wieńcowej. Wybraliśmy RGEA, ponieważ można oczekiwać, że przewód tętniczy będzie miał długotrwałą drożność w porównaniu do przeszczepu żyły z powodu wysokiego stopnia zwężenia. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, ten raport jest pierwszym, który opisuje in situ rgea do obejścia RCA w przypadku ARCA. Należy jednak wymagać dłuższego okresu obserwacji w celu oceny drożności w długim okresie.

w przypadku pacjenta 3, Arca została przypadkowo zdiagnozowana podczas operacji. Jeśli nie zostanie rozpoznana bezpośrednio po ocenach przedoperacyjnych, może to spowodować poważne powikłania okołooperacyjne. Po pierwsze, ARCA może zostać zraniona jatrogenicznie z powodu nieprawidłowego przebiegu i pozycji. Tak więc, gdy przypadkowo wykryto w polu operacyjnym, staranne rozwarstwienie i szew są niezbędne, aby uniknąć obrażeń jatrogennych. Po drugie, może to być kwestia tego, jak osiągnąć odpowiednią ochronę mięśnia sercowego. Gdy pacjent ma szczelinowy lub klapowy otwór, kardioplegia nie może być skutecznie dostarczona przez bezpośrednią kaniulację Ostium wieńcowego, co może skutkować niewystarczającą ochroną mięśnia sercowego. W tej sytuacji kardioplegia wsteczna byłaby alternatywną strategią. W naszym przypadku nie mogliśmy dostarczyć bezpośredniej kardioplegii przedoperacyjnej przez ostium RCA ze względu na szczelinowy otwór i podejrzanie bliższe zwężenie RCA na angiogramie przedoperacyjnym. Dokładnie rozcięliśmy rdzeń aorty i proksymalne RCA. Po ligacji RCA i podziale na poziomie jego pochodzenia, sonda wieńcowa została przekazana do RCA w celu potwierdzenia drożności. Następnie antegrade cardioplegia została wprowadzona do RCA za pomocą małej kaniuli.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.