drie verschillende situaties en benaderingen in de behandeling voor abnormale oorsprong van de rechter coronaire arterie van de linker coronaire sinus: case report

drie Koreanen met ARCA die verschillende kenmerken hadden werden operaties uitgevoerd in ons instituut, en de medische dossiers werden retrospectief bekeken. De kenmerken en operationele procedures zijn beschreven in Tabel 1. Twee gevallen (patiënt 1 en patiënt 2) werden preoperatief gediagnosticeerd en één geval (patiënt 3) werd incidenteel geïdentificeerd tijdens de operatie.

Table 1 summary of characteristics of patients and operative procedures

patiënt 1>

een 39-jarige vrouw bezocht de poliklinische afdeling met inspanning borst ongemak voor 2 maanden. Preoperatieve onderzoeken, waaronder cardiale enzymen, elektrocardiogram, nucleaire perfusiescan en echocardiogram, werden uitgevoerd en de resultaten waren normaal zonder ischemische symptomen. Computertomografie (CT) onthulde ARCA (figuur 1A). We dachten dat paniekverschijnselen bij fysieke inspanning veroorzaakt werden door ischemie en besloten voor een chirurgische correctie. Onder cardiopulmonale bypass en cardioplegische arrestatie, werd een neo-ostium gemaakt op de rechter coronaire sinus op de dichtstbijzijnde plaats van de rechter coronaire slagader (RCA). Daarna werd een rechter coronaire arteriotomie gemaakt op de tegenoverliggende plaats. Anastomose tussen hen werd uitgevoerd (figuur 2A). De postoperatieve cursus was rustig en ze blijft 22 maanden asymptomatisch.

Figure 1
figure1

preoperatieve afbeeldingen. (A) driedimensionale volume weergave van contrast-versterkte CT-scan toont de afwijkende RCA gedeeld dezelfde sinus met het linker coronaire systeem, met zijn verzwakte proximale gedeelte passeren tussen de aorta en pulmonale romp in patiënt 1. Het linker kransslagader systeem is patent. (B) coronair angiogram toont abnormale oorsprong van de rechter kransslagader (zwarte pijlpunten) van de linker sinus van Valsalva, naast de linker (witte pijlpunten) kransslagaders in patiënt 2. Ook wordt opgemerkt dat ernstige stenotische laesies aanwezig zijn op de RCA. (C) coronair angiogram in de rechter Voorste schuine weergave toont collaterale circulatie naar de distale RCA (witte pijlen) via septale takken van de linker voorste dalende slagader, met de normale linker coronaire slagader systeem in patiënt 3. (CT: computertomografie; AO: aorta; LMC: left main coronary artery; PA: pulmonary artery; RCA: rechter kransslagader).

Figuur 2
figure2

postoperatieve beelden. (A) post-operatieve verbeterde Borst CT scan toont neo-ostium (zwarte sterretje) van de rechter sinus van Valsalva in patiënt 1. (B) postoperatieve contrastversterkte CT-scan toont dat de afwijkende RCA dezelfde sinus deelde met het linker coronaire systeem (witte sterretje), waarbij het verzwakte proximale gedeelte tussen de aorta en de pulmonale romp bij patiënt 2 passeert. Deze afbeelding laat ook zien dat RGEA werd omzeild naar de distale RCA. (C) postoperatieve driedimensionale volume rendering van contrast-versterkte CT-scan Bij patiënt 3. De CT-scan van de borst toonde aan dat de opgaande aorta en een deel van de aortaboog werden vervangen door een prothese en dat de innominaatslagader werd omzeild met een zijarmtak. Ook de linker inwendige thoracale slagader naar de proximale rechter coronaire bypass was gepatenteerd. (CT: computertomografie; AO: aorta; LMC: left main coronary artery; PA: pulmonary artery; RCA: right coronary artery; LITA: right internal thoracal artery; RGEA: rechter gastro-epiploïsche slagader).

patiënt 2>

een 61-jarige vrouw werd acuut opgenomen voor pijn op de borst en gediagnosticeerd met acuut myocardinfarct. Cardiale katheterisatie toonde aan dat de patiënt een drievoudige vaatziekte had gelijktijdig met ARCA (figuur 1B), en een CT bevestigde Arca op de borst. Er werd een coronaire bypass uitgevoerd. De inwendige thoracale slagaders (ita’ s) en de rechter gastro-epiploische slagader (RGEA) werden voorbereid. Dan, werd de geresecteerde juiste ITA anastomosed aan in situ de linker ita in een” Y ” configuratie. De distale anastomoses werden in de volgende volgorde geconstrueerd: de distale linker ITA naar de linker anterior descending slagader (LAD) en de rechter ITA naar de twee stompe marginale takken sequentieel. Vervolgens werd de distale RCA gerevasculariseerd met de in situ RGEA (figuur 2B). De postoperatieve cursus was rustig en ze blijft 14 maanden asymptomatisch.

patiënt 3>

een 44-jarige man werd mogelijk opgenomen voor onbehandelbare pijn op de borst. Hij had een aantal maanden last van intermitterende pijn op de borst. Echocardiogram toonde hypokinesie op het grondgebied van de RCA. Daaropvolgende hartkatheterisatie bleek dat er geen significante laesies op de linker coronaire systemen, maar de RCA ostium was onzichtbaar. Ook toonde het collaterale circulatie aan de distale RCA via septale takken van LAD (figuur 1C). Extra aortografie toonde een contrastvulling aan vals lumen via een intimale scheur. Transesophageale echocardiografie en borst CT bevestigd acute type A Aortadissectie, en Hij onderging een spoedoperatie. Tijdens de operatie, ARCA met spleet-achtige ostium werd incidenteel gedetecteerd. De opgaande aorta en een deel van de aortaboog werden vervangen, en de RCA werd omzeild door de linker ITA met proximale ligatie (figuur 2C). De postoperatieve cursus was rustig, en hij blijft asymptomatisch voor 6 maanden.

hoewel de exacte prevalentie moeilijk te schatten is, suggereren gepubliceerde gegevens dat de incidentie van abnormale oorsprong van de coronaire arterie van tegenovergestelde sinus (AOCA) ongeveer 0,1 ~ 0,3% tot 1,07% kan bedragen. ARCA is naar schatting zes tot tien keer vaker voor dan abnormale oorsprong van de linker kransslagader (Alca).

patiënten zijn gewoonlijk asymptomatisch. Het kan echter inspanningssyncope, angina pectoris, hartkloppingen en zelfs plotselinge hartdood (SCD) veroorzaken. Daarom heeft AOCA geconcludeerd dat het een potentieel gevaarlijke anomalie is en moet worden overwogen om een agressieve behandeling toe te passen als patiënten ischemische symptomen hebben. Er is beschreven dat SCD in ALCA vaker voorkomt dan ARCA. Wij zijn echter van mening dat artsen vaker ernstige cardiale bijwerkingen kunnen ondervinden bij ARCA-patiënten dan bij ALCA-patiënten, aangezien er meer absolute gevallen van ARCA zijn dan bij ALCA-patiënten.

de diagnose ARCA wordt vaak incidenteel gesteld, omdat veel tests, waaronder lichamelijk onderzoek, ECG en inspanningsstresstests, over het algemeen onopvallend zijn voor de diagnose van ARCA. In een overzicht van de literatuur door Basso en collega ‘ s, concludeerden zij dat veel tests met inbegrip van 12-lead ECG, maximale inspanning stress ECG, en myocardiale perfusie scintigrafie onwaarschijnlijk klinisch bewijs van myocardiale ischemie zou opleveren en onbetrouwbaar zou zijn voor klinische herkenning van deze anomalieën. Ze vermeldden ook dat premonitory symptomen zoals syncope of pijn op de borst niet zelden voorkwamen in ongeveer een derde kort voor een plotselinge dood. In patiënt 1 dachten we dat paniekverschijnselen bij fysieke inspanning veroorzaakt werden door ischemie en besloten we voor een chirurgische correctie ondanks negatieve functionele tests. Gelukkig Bieden onlangs multi-detector CT-scanners een uitstekende ruimtelijke resolutie waardoor visualisatie van de coronaire anatomie mogelijk is, worden alle coronaire afwijkingen gemakkelijk te diagnosticeren. Wij geloven dat veel meer AOCA-gevallen sneller en gemakkelijker dan ooit kunnen worden gedetecteerd na het gebruik van een multi-detector CT-scanner als diagnosetool. Ook, kan de magnetische resonantieangiografie worden gebruikt om abnormale schepen te identificeren. Echter, wanneer noodchirurgie nodig is, is het moeilijk om multi-detector CT scanner of magnetische resonantie angiografie uit te voeren in alle patiënten vanwege instabiele hemodynamica en de tijd die nodig is voor de scan. In onze gevallen kon multi-detector CT scanner of magnetische resonantie angiografie niet worden uitgevoerd vanwege een noodsituatie en instabiele hemodynamica bij patiënt 2 en omdat Arca incidenteel werd gediagnosticeerd tijdens een operatie bij patiënt 3.

Uiteindelijk is het belangrijk om de pathofysiologie van behandeling met AOCA te begrijpen om deze aandoening effectief te behandelen. De voorgestelde mechanismen omvatten spleet-achtige ostium, acute hoek, impinged of spastische intramurale proximale gedeelte, en afvlakking van het interarteriale segment van compressie tussen de grote vaten.

Er zijn meerdere therapeutische opties voorgesteld. Volgens medische tijdschriften, sommige auteurs beschreven enige werkzaamheid van medische therapie met nitraten, calcium of β-blokkade, of anti-aritmische geneesmiddelen. Echter, voor AOCA, oorspronkelijke probleem van deze aandoening kan niet mogelijk worden gecorrigeerd door medicatie. Daarom stellen wij voor dat deze kwestie in overweging moet worden genomen. Percutane coronaire angioplastiek is ook bepleit door sommige artsen en gerapporteerd haalbare resultaten op korte termijn. Naar onze mening zijn deze verslagen er echter niet in geslaagd een algemeen aanvaarde consensus te bereiken vanwege de zeldzaamheid en het ontbreken van resultaten op lange termijn. Bovendien kan dit niet effectief ostial kwesties behandelen die aanwezig zouden kunnen zijn, en laat een lange stent lengte die vatbaar voor late occlusie zelfs met drug-eluting stent zou kunnen zijn. Als het superieure of gelijke voordelen zou tonen aan chirurgische correctie van resultaten op lange termijn, zou het een haalbare strategie zijn.

meerdere chirurgische opties werden aanbevolen, waaronder coronaire arteriële bypass (CABG), coronaire reimplantatie, pulmonale arteriële translocatie, Neo-ostiumvorming en ontharding van het intramurale segment. Chirurgische strategie van keuze voor ARCA is vrij controversieel. Coronaire reimplantatie is een van de meest fysiologisch voordelige procedures, maar is technisch moeilijk, en stenose kan optreden op de anastomotische site. CABG is technisch haalbaar, maar de arteriële leiding heeft een competitief stroomprobleem als er geen stenotische laesies aanwezig zijn op de natuurlijke kransslagader. Ook kan een ader buis problematisch zijn als de patiënt jong is vanwege langdurige doorgankelijkheid. Sommige auteurs meldden dat gunstige resultaten werden bereikt met onthardingsprocedures. Echter, het kan leiden tot ventiel insufficiëntie als de abnormale coronaire slagader is gelegen onder de klep commissuur.

in onze gevallen is het interessantste punt dat elke patiënt in verschillende situaties werd geplaatst.

in geval van patiënt 2 is het interessantste punt de transplantaatselectie voor de RCA. De ideale bypass conduit in RCA-systeem blijft controversieel, vooral nadat bilaterale ITA zou worden gebruikt voor de linker kransslagader systeem. We kozen voor RGEA omdat de arteriële leiding naar verwachting een langdurige doorgankelijkheid heeft in vergelijking met De Vene graft vanwege een hoge graad stenose. Voor zover wij weten is dit rapport het eerste verslag dat in situ bypass van RGEA tot RCA beschrijft in een geval van ARCA. Er moet echter een langere follow-upperiode worden vereist om de doorgankelijkheid op lange termijn te evalueren.

bij patiënt 3 werd Arca incidenteel gediagnosticeerd tijdens een operatie. Als niet herkend direct na preoperatieve evaluaties, kan het leiden tot ernstige complicaties perioperatief. Ten eerste kan ARCA iatrogenisch gewond raken door zijn abnormale loop en positie. Dus wanneer incidenteel gedetecteerd in het operatieve veld, zijn zorgvuldige ontleding en hechting essentieel om iatrogene schade te voorkomen. Ten tweede zou het een kwestie kunnen zijn hoe een passende myocardiale bescherming te bereiken. Wanneer een patiënt een spleet-achtige of flap-achtige opening heeft, kan cardioplegie niet effectief worden geleverd door directe cannulatie van het coronaire ostium, wat kan resulteren in onvoldoende myocardiale bescherming. In deze situatie zou retrograde cardioplegieafgifte een alternatieve strategie zijn. In ons geval konden we geen directe antegrade cardioplegie via de RCA ostium leveren vanwege de spleetachtige opening en verdacht proximale stenose van de RCA op preoperatief angiogram. We hebben zorgvuldig de aortawortel en de proximale RCA ontleed. Nadat de RCA was ligated en verdeeld op het niveau van zijn oorsprong, werd een coronaire sonde overgegaan in de RCA om de doorgankelijkheid te bevestigen. Daarna werd antegrade cardioplegie met een kleine canule in de RCA geïnjecteerd.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.