Tre forskjellige situasjoner og tilnærminger i ledelsen for anomaløs opprinnelse til høyre koronararterie fra venstre koronar sinus: case report

Tre Koreanere med ARCA som hadde forskjellige egenskaper ble utført operasjoner i vårt institutt, og journalene ble gjennomgått i ettertid. Karakteristika og operative prosedyrer er beskrevet I Tabell 1. To tilfeller (pasient 1 og pasient 2) ble diagnostisert preoperativt og ett tilfelle (pasient 3) ble identifisert for øvrig under operasjonen.

Tabell 1 Sammendrag av pasientkarakteristika og operative prosedyrer

Pasient 1>

en 39-åring kvinne besøkte poliklinisk avdeling med anstrengende ubehag i brystet i 2 måneder. Preoperative arbeidsoperasjoner inkludert hjerteenzymer, elektrokardiogram, nukleær perfusjonsskanning og ekkokardiogram ble utført, og resultatene var normale uten iskemiske tegn. Beregnet tomografi (CT) avslørte ARCA (Figur 1a). Vi trodde at panikk symptomer på fysisk anstrengelse var forårsaket på grunn av iskemi og bestemte seg for en kirurgisk korreksjon. Under kardiopulmonal bypass og kardioplegisk arrest ble et neo-ostium opprettet på høyre koronar sinus på nærmeste sted fra høyre koronararterie (RCA). Etter det ble en høyre koronar arteriotomi laget på motsatt side. Anastomose mellom dem ble utført (Figur 2a). Det postoperative kurset var uneventful og hun forblir asymptomatisk i 22 måneder.

Figur 1
figure1

Preoperative bilder. (A) Tredimensjonal volumgjengivelse av kontrastforsterket CT-skanning viser den uregelmessige RCA delte samme sinus med venstre koronarsystem, med sin svekkede proksimale del som passerer mellom aorta og lungestammen i pasient 1. Det venstre koronarsystemet er patent. (B) Koronar angiografi viser unormal opprinnelse av høyre koronararterie (svart pilspisser) fra venstre sinus Av Valsalva, ved siden av venstre (hvit pilspisser) koronararteriene i pasient 2. Det er også bemerket at alvorlige stenotiske lesjoner er tilstede på RCA. (C) Koronar angiografi i høyre anterior skrå syn viser sikkerhet sirkulasjon til distal rca (hvite piler) via septal grener av venstre anterior synkende arterie, med normal venstre koronararterie system i pasient 3. (CT: computertomografi; ao: aorta; lmc: venstre hoved koronararterie; pa: lungearterien; RCA: høyre koronararterie).

Figur 2
figure2

postoperative bilder. (A) Postoperativ forbedret bryst CT scan viser neo-ostium (svart stjerne) fra Høyre sinus Av Valsalva i pasient 1. (B) Postoperativ kontrastforsterket CT-skanning viser at den uregelmessige RCA delte samme sinus med venstre koronarsystem (hvit stjerne), med sin svekkede proksimale del som passerer mellom aorta og lungestamme i pasient 2. Dette bildet viser også AT RGEA ble omgått til den distale RCA. (C) Postoperativ tredimensjonal volumgjengivelse av kontrastforsterket CT-skanning hos pasient 3. Chest CT scan viste at den stigende aorta og en del av aortabuen ble erstattet med en protese pode, og at innominate arterien ble forbigått ved hjelp av en sidearm gren. Også den venstre indre thoracale arterien til den proksimale høyre koronararterie bypass var patent. (CT: computertomografi; ao: aorta; lmc: venstre hoved koronararterie; pa: lungearterien; rca: høyre koronararterie; LITA: høyre indre thorax arterie; Rgea: høyre gastroepiploisk arterie).

Pasient 2 >

En 61 år gammel kvinne ble raskt innlagt for brystsmerter og diagnostisert med akutt hjerteinfarkt. Hjertekateterisering viste at pasienten hadde trippelkar sykdom samtidig MED ARCA (Figur 1b), OG bryst CT bekreftet ARCA. En emergent off-pump koronar bypass ble utført. De indre thoracale arteriene (ITAs) og den høyre gastroepiploiske arterien (RGEA) ble utarbeidet. Deretter, resected høyre ITA ble anastomosed til in situ venstre ita i En ” Y ” konfigurasjon. Distale anastomoser ble konstruert i følgende rekkefølge: den distale venstre ITA til venstre anterior synkende arterie (LAD) og høyre ita til de to stumpe marginale grener sekvensielt. Deretter ble den distale RCA revaskularisert med in situ RGEA (Figur 2b). Det postoperative kurset var uneventful, og hun forblir asymptomatisk i 14 måneder.

Pasient 3 >

En 44 år gammel mann ble raskt innlagt for vanskelige brystsmerter. Han hadde lidd av intermitterende brystsmerter i flere måneder. Ekkokardiogram avslørte hypokinesi på RCA-territoriet. Senere hjertekateterisering viste at det ikke var noen signifikante lesjoner på venstre koronarsystem, MEN RCA ostium var usynlig. Også det viste sikkerhet sirkulasjon til distal RCA via septal grener AV LAD (Figur 1c). Ytterligere aortografi viste en kontrastfylling til falsk lumen via en intimal tåre. Transesofageal ekkokardiografi og bryst CT bekreftet akutt type a aortadisseksjon, og han gjennomgikk emergent kirurgi. UNDER operasjonen ble ARCA med spaltlignende ostium oppdaget. Den stigende aorta og en del av aortabuen ble erstattet, OG RCA ble omgått av venstre ITA med proksimal ligering(Figur 2c). Det postoperative kurset var uneventful, og han forblir asymptomatisk i 6 måneder.selv om det er vanskelig å estimere den eksakte prevalensen, tyder publiserte data på at forekomsten av anomaløs opprinnelse av koronararterien fra motsatt sinus (aoca) kan være rundt 0,1 ~ 0,3% opp til 1,07%. ARCA er anslått å være seks til ti ganger mer vanlig enn anomaløs opprinnelse til venstre koronararterie (ALCA).

Pasienter er vanligvis asymptomatiske. Det kan imidlertid føre til anstrengende synkope, angina, hjertebank og til og med plutselig hjertedød (SCD). DERMED har AOCA konkludert med at det er en potensielt farlig anomali og bør vurderes å bruke aggressiv behandling hvis pasientene har noen iskemiske tegn. DET har blitt beskrevet AT SCD i ALCA skjer mer vanlig enn ARCA. Vi tror imidlertid at leger kan oppleve store uønskede hjertehendelser som skjer hos ARCA-pasienter oftere enn ALCA-pasienter, siden det er mer absolutt antall tilfeller AV ARCA enn ALCA.diagnosen ARCA er ofte gjort forresten, fordi mange tester, inkludert fysisk eksamen, EKG OG trening stress testing er generelt unremarkable for diagnose AV ARCA. I En gjennomgang av litteraturen Av Basso og kolleger, konkluderte de med at mange tester, inkludert 12-bly EKG, maksimal innsats stress EKG, og myokardial perfusjon scintigrafi ville være usannsynlig å gi klinisk bevis for myokardisk iskemi og ville være upålitelig for klinisk anerkjennelse av disse anomaliene. De nevnte også at premonitory symptomer inkludert synkope eller brystsmerter oppstod ikke uvanlig i omtrent en tredjedel kort tid før plutselig død. I pasient 1 trodde vi at panikk symptomer på fysisk anstrengelse var forårsaket på grunn av iskemi og bestemte seg for en kirurgisk korreksjon til tross for negative funksjonstester. Heldigvis, nylig multi-detektor CT skannere gir utmerket romlig oppløsning slik at visualisering av koronar anatomi, alle koronararterie anomalier bli lett å diagnostisere. Vi tror at mye MER AOCA-tilfeller kan oppdages raskere og enklere enn noen gang etter bruk av EN multi-detektor CT-skanner som diagnoseverktøy. Også magnetisk resonansangiografi kan brukes til å identifisere uregelmessige kar. Men når nødoperasjon er nødvendig, er det vanskelig å utføre multi-detektor CT-skanner eller magnetisk resonansangiografi hos alle pasienter på grunn av ustabil hemodynamikk og tiden som kreves for skanningen. I våre tilfeller kunne ikke multi-detektor CT-skanner eller magnetisk resonansangiografi utføres på grunn av en nødsituasjon og ustabil hemodynamikk hos pasient 2, og FORDI ARCA for øvrig ble diagnostisert under operasjon hos pasient 3.Til Slutt er det viktig å forstå patofysiologien TIL AOCA-behandling for å håndtere denne tilstanden effektivt. De foreslåtte mekanismene inkluderer spaltelignende ostium, akutt vinkling, impinged eller spastisk intramural proksimal del, og flattning av det interarterielle segmentet fra kompresjon mellom de store karene.

flere terapeutiske alternativer har blitt foreslått. Ifølge medisinske tidsskrifter beskrev noen forfattere noen effekt av medisinsk terapi med nitrater, kalsium eller β-blokkering eller antiarytmiske stoffer. Men for AOCA, opprinnelige problemet med denne tilstanden kan ikke muligens korrigeres ved medisinering. Derfor foreslår vi at dette problemet fortjener vurdering. Perkutan koronar angioplastikk har også blitt forsøkt av noen leger og rapportert mulige kortsiktige resultater. Men etter våre meninger har disse rapportene ikke klart å etablere en allment akseptert konsensus på grunn av sin sjeldenhet og ingen langsiktige resultater. Videre kan dette ikke effektivt behandle ostial problemer som kan være til stede, og etterlater en lang stent lengde som kan være utsatt for sen okklusjon selv med narkotika-eluting stent. Hvis det ville vise overlegne eller like fordeler med kirurgisk korreksjon fra langsiktige resultater, kan det være en mulig strategi.

Flere kirurgiske alternativer ble fremmet, inkludert koronar bypass (CABG), koronar reimplantasjon, pulmonal arterie translokasjon, neo-ostium dannelse og unroofing av det intramurale segmentet. Kirurgisk strategi for VALG FOR ARCA er ganske kontroversielt. Koronar reimplantasjon er en av de mest fysiologisk fordelaktige prosedyrene, men er teknisk vanskelig, og stenose kan forekomme på det anastomotiske stedet. CABG er teknisk mulig, men den arterielle kanalen har et konkurransestrømproblem hvis ingen stenotiske lesjoner er tilstede på den naturlige kranspulsåren. Også en venekanal kan være problematisk hvis pasienten er ung på grunn av langvarig patency. Noen forfattere rapporterte at gunstige resultater ble oppnådd med unroofing prosedyrer. Det kan imidlertid føre til ventilinsuffisiens hvis den uregelmessige kranspulsåren befinner seg under ventilkommisjonen.

i våre tilfeller er det mest interessante poenget at hver pasient ble plassert i forskjellige situasjoner.

i tilfelle pasient 2 er det mest interessante punktet om graftvalg for RCA. Den ideelle bypass kanal i RCA-systemet er fortsatt kontroversielt, spesielt etter bilateral ita ville bli brukt opp for venstre koronararterie system. VI valgte RGEA fordi den arterielle kanalen kan forventes å ha en langsiktig patency sammenlignet med ventransplantatet på grunn av høy grad stenose. Så vidt vi vet, er denne rapporten den første som beskriver in situ RGEA til RCA bypass i ET tilfelle AV ARCA. Det bør imidlertid kreves en lengre oppfølgingsperiode for å evaluere en langsiktig patency.

i tilfelle pasient 3 ble ARCA tilfeldigvis diagnostisert under operasjonen. Hvis det ikke gjenkjennes rett etter preoperative evalueringer, kan det føre til alvorlige komplikasjoner perioperativt. FOR DET første KAN ARCA bli skadet iatrogenisk på grunn av unormal kurs og posisjon. Så når det oppdages i det operative feltet, er forsiktig disseksjon og sutur avgjørende for å unngå iatrogen skade. For det andre kan det være et spørsmål om hvordan man oppnår passende myokardbeskyttelse. Når en pasient har en spaltelignende eller klafflignende åpning, kan kardioplegi ikke leveres effektivt ved direkte kanylering av koronar ostium, noe som kan resultere i utilstrekkelig myokardbeskyttelse. I denne situasjonen vil retrograd kardioplegi levering være en alternativ strategi. I vårt tilfelle kunne vi ikke levere direkte antegrad kardioplegi gjennom RCA ostium på grunn av sin spaltlignende åpning og mistenkelig proksimal stenose AV RCA på preoperativt angiogram. Vi dissekerte nøye aortaroten og den proksimale RCA. Etter AT RCA ble ligert og delt på opprinnelsesnivået, ble en koronarprobe sendt inn I RCA for å bekrefte patency. Deretter ble antegrad kardioplegi infundert I RCA ved hjelp av en liten kanyle.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.