három különböző helyzet és megközelítés a jobb szívkoszorúér anomális eredetének kezelésében a bal szívkoszorúér sinus: esettanulmány

három ARCA-val rendelkező Koreai, akiknek különböző tulajdonságai voltak, műtétet végeztek intézetünkben, és az orvosi nyilvántartásokat visszamenőlegesen felülvizsgálták. A jellemzőket és az operatív eljárásokat az 1.táblázat ismerteti. Két esetet (1.és 2. beteg) diagnosztizáltak műtét előtt, és egy esetet (3. beteg) véletlenül azonosítottak a műtét során.

1.táblázat a betegek és az operatív eljárások jellemzőinek összefoglalása

1. beteg>

egy 39 éves nő látogatott járóbeteg-osztály, mellkasi kellemetlenséggel 2 hónapig. Műtét előtti vizsgálatokat végeztek, beleértve a szívenzimeket, az elektrokardiogramot, a nukleáris perfúziós vizsgálatot és az echokardiogramot, és az eredmények normálisak voltak, ischaemiás tünetek nélkül. A számítógépes tomográfia (CT) feltárta az ARCA-t (1a ábra). Úgy gondoltuk, hogy a fizikai megterhelés pánik tüneteit az ischaemia okozza, és úgy döntöttünk, hogy műtéti korrekciót hajtunk végre. A cardiopulmonalis bypass és a cardioplegikus letartóztatás során neo-ostiumot hoztak létre a jobb koszorúér sinuson a jobb koszorúér (RCA) legközelebbi helyén. Ezt követően a szemközti helyén jobb koszorúér-arteriotómiát hajtottak végre. Anasztomózist végeztek közöttük (2a ábra). A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt, 22 hónapig tünetmentes marad.

1.ábra
ábra 1

műtét előtti képek. (A) a kontraszt-fokozott CT-vizsgálat háromdimenziós térfogat-leképezése azt mutatja, hogy az anomális RCA ugyanazt a sinust osztotta meg a bal koszorúérrendszerrel, gyengített proximális része az aorta és a pulmonalis törzs között halad át az 1.betegben. A bal koszorúér-rendszer szabadalom. (B) a koszorúér-angiogram a jobb koszorúér (fekete nyílhegyek) rendellenes eredetét mutatja A Valsalva bal oldali sinus-ból, a bal (fehér nyílhegyek) koszorúerek mellett a 2.betegben. Azt is meg kell jegyezni, hogy súlyos stenotikus elváltozások vannak jelen az RCA-n. (C) A jobb elülső ferde nézetben lévő koszorúér angiogram a disztális RCA (fehér nyilak) kollaterális keringését mutatja a bal elülső leszálló artéria szeptális ágain keresztül, a normál bal koszorúér-rendszerrel a 3.betegben. (CT: számítógépes tomográfia; AO: aorta; LMC: bal fő koszorúér; PA: tüdő artéria; RCA: jobb koszorúér).

2.ábra
ábra 2
p > posztoperatív képek. (A) A műtét utáni fokozott mellkasi CT-vizsgálat neo-ostiumot (fekete csillagot) mutat a Valsalva jobb sinus-ból az 1.betegben. (B) a műtét utáni kontraszt-fokozott CT-vizsgálat azt mutatja, hogy az anomális RCA ugyanazt a sinust osztotta meg a bal koszorúér-rendszerrel (fehér csillag), gyengített proximális része az aorta és a pulmonalis törzs között halad át a 2.betegben. Ez a kép azt is mutatja, hogy az RGEA-t megkerülték a disztális RCA-hoz. (C) a kontraszt fokozott CT-vizsgálat műtét utáni háromdimenziós térfogat-leképezése a 3.betegben. A mellkas CT vizsgálata kimutatta, hogy a felszálló aortát és az aortaív egy részét protézis grafttal helyettesítették, és hogy az innominát artériát egy oldalsó karág segítségével megkerülték. Szintén a bal belső mellkasi artéria a proximális jobb koszorúér bypass volt szabadalom. (CT: számítógépes tomográfia; AO: aorta; LMC: bal fő koszorúér; PA: tüdő artéria; RCA: jobb koszorúér; LITA: jobb belső mellkasi artéria; RGEA: jobb gastroepiploic artéria).

2.beteg>

egy 61 éves nőt sürgősségi ellátásban vettek fel mellkasi fájdalom miatt, és akut miokardiális infarktust diagnosztizáltak nála. A szívkatéterezés azt mutatta, hogy a betegnek hármas érbetegsége volt az ARCA-val együtt (1b ábra), a mellkasi CT pedig megerősítette az ARCA-t. Egy emergens szívkoszorúér bypass-ot hajtottak végre. A belső mellkasi artériákat (Ita) és a jobb gastroepiploic artériát (RGEA) készítették elő. Ezután a reszektált jobb ITA-t anasztomizálták in situ a bal ITA egy “Y” konfigurációban. A disztális anasztomózisokat a következő sorrendben építettük fel: a disztális bal ita a bal elülső leszálló artériához (LAD), a jobb ITA pedig a két tompa marginális ághoz egymás után. Ezt követően a disztális RCA-t revaszkularizálták az in situ RGEA-val (2b ábra). A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt, 14 hónapig tünetmentes marad.

3. beteg>

egy 44 éves férfit sürgősen felvettek kezelhetetlen mellkasi fájdalom miatt. Több hónapig szenvedett időszakos mellkasi fájdalomtól. Az echokardiogram hipokinéziát mutatott ki az RCA területén. Az ezt követő szívkatéterezés kimutatta, hogy a bal koszorúér-rendszerekben nem voltak jelentős elváltozások, de az RCA ostium láthatatlan volt. Azt is megmutatta, hogy a disztális RCA-nak a Lad septális ágain keresztül biztosítékkeringés van (1C ábra). További aortográfia kontrasztot mutatott a hamis lumenhez egy intim szakadás révén. A transzesophagealis echokardiográfia és a mellkas CT megerősítette az akut a típusú aorta boncolást, és sürgős műtéten esett át. A műtét során véletlenül résszerű ostiummal rendelkező ARCA-t észleltek. A felszálló aortát és az aortaív egy részét kicserélték, és az RCA-t a bal ita megkerülte proximális ligációval (2C ábra). A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt, 6 hónapig tünetmentes marad.

bár nehéz megbecsülni a pontos prevalenciát, a közzétett adatok arra utalnak, hogy a szívkoszorúér anomális eredetének előfordulása ellentétes sinus (AOCA) körülbelül 0,1 ~ 0,3% lehet 1,07% – ig. Az ARCA becslések szerint hat-tízszer gyakoribb, mint a bal koszorúér (ALCA) rendellenes eredete.

a betegek általában tünetmentesek. Azonban ez okozhat terhelési syncope, angina, szívdobogás, és még a hirtelen szívhalál (SCD). Így az AOCA arra a következtetésre jutott, hogy potenciálisan veszélyes rendellenességről van szó, ezért fontolóra kell venni agresszív kezelés alkalmazását, ha a betegek iszkémiás tüneteket mutatnak. Leírták, hogy az SCD az ALCA-ban gyakrabban fordul elő, mint az ARCA. Úgy véljük azonban, hogy az orvosok találkozhatnak az ARCA-betegeknél gyakrabban előforduló súlyos nemkívánatos szíves eseményekkel, mint az ALCA-betegek, mivel az ARCA-esetek abszolút száma több, mint az ALCA.

az ARCA diagnosztizálása gyakran mellékesen történik, mivel számos teszt, beleértve a fizikai vizsgálatot, az EKG-t és a testmozgás stressztesztjét, általában nem figyelemre méltó az ARCA diagnosztizálásához. A szakirodalom áttekintése során Basso és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy számos teszt, beleértve a 12-ólom EKG-t, a maximális erőkifejtési stressz EKG-t és a myocardialis perfúziós szcintigráfiát, nem valószínű, hogy klinikai bizonyítékot szolgáltatna a myocardialis ischaemiára, és megbízhatatlan lenne ezen anomáliák klinikai felismerése szempontjából. Azt is megemlítették, hogy a premonitoriális tünetek, beleértve az ájulást vagy a mellkasi fájdalmat, nem ritkán fordultak elő körülbelül egyharmadban röviddel a hirtelen halál előtt. Az 1. betegben úgy gondoltuk, hogy a fizikai megterhelés pánik tüneteit ischaemia okozta, és a negatív funkcionális tesztek ellenére műtéti korrekció mellett döntöttünk. Szerencsére a közelmúltban a többdetektoros CT Szkennerek kiváló térbeli felbontást biztosítanak, lehetővé téve a koszorúér anatómiájának megjelenítését, az összes koszorúér-rendellenesség könnyen diagnosztizálható. Hisszük, hogy sokkal több AOCA esetet lehet kimutatni gyorsabban és könnyebben, mint valaha, miután több detektoros CT szkennert használtak diagnosztikai eszközként. A mágneses rezonancia angiográfia is használható az anomális hajók azonosítására. Ha azonban sürgősségi műtétre van szükség, nehéz elvégezni a többdetektoros CT szkennert vagy a mágneses rezonancia angiográfiát minden betegnél az instabil hemodinamika és a vizsgálathoz szükséges idő miatt. Eseteinkben a multi-detektor CT szkenner vagy mágneses rezonancia angiográfia nem végezhető vészhelyzet és instabil hemodinamika miatt a 2. betegben, és mert az ARCA-t véletlenül diagnosztizálták a műtét során a 3.betegben.

végül fontos megérteni az aoca kezelés patofiziológiáját ennek az állapotnak a hatékony kezelése érdekében. A javasolt mechanizmusok közé tartozik a résszerű ostium, az akut szög, az ütközéses vagy spasztikus intramuralis proximális rész, valamint az interarteriális szegmens ellaposodása a nagy erek közötti kompressziótól.

többféle terápiás lehetőséget javasoltak. Az orvosi folyóiratok szerint egyes szerzők a nitrátok, a kalcium vagy a blokádok vagy az anti-arrythmiás gyógyszerek orvosi terápiájának bizonyos hatékonyságát írták le. Az AOCA esetében azonban ennek az állapotnak az eredeti problémáját gyógyszeres kezeléssel nem lehet korrigálni. Ezért azt javasoljuk, hogy ez a kérdés megfontolást érdemel. A perkután koronária angioplasztikát néhány orvos is támogatta, és rövid távú eredményekről számolt be. Véleményeinkben azonban ezek a jelentések nem hoztak létre széles körben elfogadott konszenzust, annak ritkasága és hosszú távú eredményei miatt. Ezenkívül ez nem képes hatékonyan kezelni az esetleges ostialis problémákat, és hosszú stent hosszúságot hagy maga után, amely hajlamos lehet A késői elzáródásra még a kábítószer-eluáló stent esetén is. Ha kiváló vagy egyenlő előnyöket mutatna a hosszú távú eredményekből származó műtéti korrekcióval szemben, ez megvalósítható stratégia lehet.

Több műtéti lehetőséget javasoltak, beleértve a coronaria bypass (CABG), a coronaria reimplantációját, a pulmonalis artéria transzlokációját, a neo-ostium képződését és az intramuralis szegmens tetőtelenítését. Az ARCA választott műtéti stratégiája meglehetősen ellentmondásos. A szívkoszorúér-reimplantáció az egyik fiziológiailag legkedvezőbb eljárás, de technikailag nehéz, és az anasztomotikus helyen stenosis léphet fel. A CABG technikailag megvalósítható, de az artériás vezetéknek versenyképes áramlási problémája van, ha a természetes koszorúéren nincsenek sztenotikus elváltozások. A vénavezeték is problémás lehet, ha a beteg fiatal a hosszú távú átjárhatóság miatt. Egyes szerzők arról számoltak be, hogy kedvező eredményeket értek el a tetőfedő eljárásokkal. Azonban szelep elégtelenséget okozhat, ha az anomális koszorúér a szelep komisszúrája alatt helyezkedik el.

esetünkben a legérdekesebb pont az, hogy minden beteget különböző helyzetekbe helyeztünk.

a 2. beteg esetében a legérdekesebb pont a graft kiválasztása az RCA számára. Az ideális bypass vezeték az RCA rendszerben továbbra is ellentmondásos, különösen azután, hogy a kétoldalú ITA-t felhasználják a bal koszorúér-rendszerhez. Azért választottuk az RGEA-t, mert az artériás vezeték várhatóan hosszú távú átjárhatósággal rendelkezik a véna grafthoz képest magas fokú szűkület miatt. Legjobb tudomásunk szerint ez a jelentés az első, amely leírja az IN situ RGEA-RCA bypass-ot ARCA esetében. A hosszú távú átjárhatóság értékeléséhez azonban hosszabb nyomonkövetési időszakra van szükség.

a 3. beteg esetében az ARCA-t véletlenül diagnosztizálták a műtét során. Ha nem ismerik fel közvetlenül a preoperatív értékelések után, súlyos szövődményeket eredményezhet perioperatív módon. Először is, az ARCA iatrogenikusan megsérülhet rendellenes pályája és helyzete miatt. Tehát, ha véletlenül észlelik az operatív területen, a gondos boncolás és a varrás elengedhetetlen az iatrogén sérülések elkerülése érdekében. Másodszor, kérdés lehet, hogyan lehet elérni a megfelelő myocardialis védelmet. Ha a betegnek résszerű vagy csappantyúszerű nyílása van, a cardioplegiát nem lehetett hatékonyan szállítani a coronaria ostium közvetlen kanülelésével, ami nem megfelelő szívizom-védelmet eredményezhet. Ebben a helyzetben a retrográd kardioplegia szállítás alternatív stratégia lenne. Esetünkben nem tudtunk közvetlen antegrade cardioplegiát szállítani az RCA ostiumon keresztül a résszerű nyílás és az RCA gyanúsan proximális szűkülete miatt a preoperatív angiogramon. Gondosan boncoltuk az aorta gyökerét és a proximális RCA-t. Miután az RCA-t az eredetének szintjén ligálták és felosztották, egy koszorúér-szondát vezettek be az RCA-ba, hogy megerősítsék az átjárhatóságot. Ezután az antegrade cardioplegiát egy kis kanül segítségével infundáltuk az RCA-ba.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.