Trois situations et approches différentes dans la prise en charge de l’origine anormale de l’artère coronaire droite du sinus coronaire gauche: rapport de cas

Trois Coréens atteints d’ARCA présentant des caractéristiques différentes ont été opérés dans notre institut et les dossiers médicaux ont été examinés rétrospectivement. Les caractéristiques et les procédures opératoires ont été décrites dans le tableau 1. Deux cas (patient 1 et patient 2) ont été diagnostiqués en préopératoire et un cas (patient 3) a été identifié incidemment pendant la chirurgie.

Tableau 1 Résumés des caractéristiques des patients et des procédures opératoires

Patient 1 >

Une femme de 39 ans service ambulatoire visité avec inconfort thoracique pendant 2 mois. Des examens préopératoires comprenant des enzymes cardiaques, un électrocardiogramme, un scan de perfusion nucléaire et un échocardiogramme ont été effectués et les résultats étaient normaux sans aucun signe ischémique. La tomodensitométrie (TDM) a révélé une ARCA (Figure 1A). Nous pensions que les symptômes de panique à l’effort physique étaient dus à une ischémie et avons décidé d’une correction chirurgicale. Sous pontage cardiopulmonaire et arrêt cardioplégique, un néo-ostium a été créé sur le sinus coronaire droit au site le plus proche de l’artère coronaire droite (RCA). Après cela, une artériotomie coronaire droite a été pratiquée sur son site opposé. Une anastomose entre eux a été réalisée (figure 2A). L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et elle reste asymptomatique pendant 22 mois.

Figure 1
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Images préopératoires. (A) Le rendu volumique tridimensionnel de la tomodensitométrie à contraste amélioré montre que le RCA anormal partageait le même sinus avec le système coronaire gauche, sa partie proximale atténuée passant entre l’aorte et le tronc pulmonaire chez le patient 1. Le système coronaire gauche est breveté. (B) L’angiographie coronaire montre l’origine anormale de l’artère coronaire droite (pointes de flèche noires) du sinus gauche de Valsalva, à côté des artères coronaires gauches (pointes de flèche blanches) chez le patient 2. Il est également à noter que des lésions sténotiques sévères sont présentes sur la RCA. (C) L’angiographie coronaire en vue oblique antérieure droite montre une circulation collatérale vers le RCA distal (flèches blanches) via les branches septales de l’artère descendante antérieure gauche, avec le système coronarien gauche normal chez le patient 3. (CT: tomodensitométrie; AO: aorte; LMC: artère coronaire principale gauche; PA: artère pulmonaire; RCA: artère coronaire droite).

Figure 2

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Images postopératoires. (A) La tomodensitométrie thoracique améliorée postopératoire montre un néo-ostium (astérisque noir) du sinus droit de Valsalva chez le patient 1. (B) La tomodensitométrie postopératoire à contraste amélioré montre que le RCA anormal partageait le même sinus avec le système coronaire gauche (astérisque blanc), sa partie proximale atténuée passant entre l’aorte et le tronc pulmonaire chez le patient 2. Cette image montre également que le RGEA a été contourné par le RCA distal. (C) Rendu volumique tridimensionnel postopératoire de la tomodensitométrie améliorée par contraste chez le patient 3. La tomodensitométrie thoracique a révélé que l’aorte ascendante et une partie de l’arc aortique ont été remplacées par une greffe prothétique et que l’artère innominée a été contournée à l’aide d’une branche de bras latéral. L’artère thoracique interne gauche vers le pontage coronarien proximal droit était également brevetée. (CT: tomodensitométrie; AO: aorte; LMC: artère coronaire principale gauche; PA: artère pulmonaire; RCA: artère coronaire droite; LITA: artère thoracique interne droite; RGEA : artère gastro-épiploïque droite).

Patiente 2 >

Une femme de 61 ans a été admise en urgence pour une douleur thoracique et a reçu un diagnostic d’infarctus aigu du myocarde. Le cathétérisme cardiaque a révélé que le patient avait une maladie à trois vaisseaux concomitante avec une ARCA (Figure 1B), et la tomodensitométrie thoracique a confirmé une ARCA. Un pontage coronarien sortant de la pompe a été effectué. Les artères thoraciques internes (ITAs) et l’artère gastro-épiploïque droite (RGEA) ont été préparées. Ensuite, l’ITA droit réséqué a été anastomosé à l’ITA gauche in situ dans une configuration en “Y”. Les anastomoses distales ont été construites dans l’ordre suivant: l’ITA gauche distale à l’artère descendante antérieure gauche (LAD) et l’ITA droite aux deux branches marginales obtuses de manière séquentielle. Par la suite, le RCA distal a été revascularisé avec le RGEA in situ (Figure 2B). L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et elle reste asymptomatique pendant 14 mois.

Patient 3 >

Un homme de 44 ans a été admis en urgence pour une douleur thoracique insoluble. Il souffrait de douleurs thoraciques intermittentes depuis plusieurs mois. L’échocardiogramme a révélé une hypokinésie sur le territoire de la RCA. Un cathétérisme cardiaque ultérieur a révélé qu’il n’y avait pas de lésions significatives sur les systèmes coronaires gauche, mais l’ostium RCA était invisible. Il a également montré une circulation collatérale vers le RCA distal via les branches septales du LAD (Figure 1C). Une aortographie supplémentaire a montré un remplissage de contraste avec une fausse lumière via une déchirure intimale. L’échocardiographie transoesophagienne et le scanner thoracique ont confirmé une dissection aortique aiguë de type A, et il a subi une chirurgie émergente. Au cours de la chirurgie, une ARCA avec un ostium semblable à une fente a été détectée par hasard. L’aorte ascendante et une partie de l’arc aortique ont été remplacées, et le RCA a été contourné par l’ITA gauche avec ligature proximale (Figure 2C). L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et il reste asymptomatique pendant 6 mois.

Bien qu’il soit difficile d’estimer la prévalence exacte, les données publiées suggèrent que l’incidence d’origine anormale de l’artère coronaire du sinus opposé (AOCA) peut être d’environ 0,1 ~ 0,3% jusqu’à 1,07%. On estime que l’ARCA est six à dix fois plus fréquente que l’origine anormale de l’artère coronaire gauche (ALCA).

Les patients sont généralement asymptomatiques. Cependant, il pourrait provoquer une syncope d’effort, une angine de poitrine, des palpitations et même une mort cardiaque subite (SCD). Ainsi, l’AOCA a conclu qu’il s’agissait d’une anomalie potentiellement dangereuse et qu’il fallait envisager d’appliquer un traitement agressif si les patients présentaient des signes ischémiques. Il a été décrit que le SCD chez ALCA est plus fréquent que l’ARCA. Cependant, nous pensons que les médecins peuvent rencontrer des événements cardiaques indésirables majeurs chez les patients atteints d’ARCA plus fréquemment que les patients atteints d’ALCA, car il y a plus de cas absolus d’ARCA que d’ALCA.

Le diagnostic de l’ARCA est souvent fait de manière incidente, car de nombreux tests, y compris l’examen physique, l’ECG et les tests de stress à l’exercice, ne sont généralement pas remarquables pour le diagnostic de l’ARCA. Dans une revue de la littérature par Basso et ses collègues, ils ont conclu que de nombreux tests, y compris l’ECG à 12 dérivations, l’ECG à effort maximal et la scintigraphie par perfusion myocardique, ne fourniraient probablement pas de preuves cliniques d’ischémie myocardique et ne seraient pas fiables pour la reconnaissance clinique de ces anomalies. Ils ont également mentionné que des symptômes prémonitoires, y compris une syncope ou une douleur thoracique, se produisaient pas rarement dans environ un tiers peu de temps avant la mort subite. Chez le patient 1, nous avons pensé que les symptômes de panique à l’effort physique étaient dus à une ischémie et avons décidé d’une correction chirurgicale malgré des tests fonctionnels négatifs. Heureusement, récemment, les tomodensitomètres multi-détecteurs offrent une excellente résolution spatiale permettant la visualisation de l’anatomie coronaire, toutes les anomalies de l’artère coronaire deviennent faciles à diagnostiquer. Nous pensons que beaucoup plus de cas d’AOCA pourraient être détectés plus rapidement et plus facilement que jamais après l’utilisation d’un scanner CT multi-détecteurs comme outil de diagnostic. En outre, l’angiographie par résonance magnétique peut être utilisée pour identifier les vaisseaux anormaux. Cependant, lorsqu’une intervention chirurgicale d’urgence est nécessaire, il est difficile d’effectuer une tomodensitométrie à détecteurs multiples ou une angiographie par résonance magnétique chez tous les patients en raison d’une hémodynamique instable et du temps requis pour l’analyse. Dans nos cas, la tomodensitométrie à détecteurs multiples ou l’angiographie par résonance magnétique n’ont pas pu être réalisées en raison d’une situation d’urgence et d’une hémodynamique instable chez le patient 2 et parce que l’ARCA a été diagnostiquée incidemment lors de l’intervention chirurgicale chez le patient 3.

En fin de compte, il est important de comprendre la physiopathologie du traitement AOCA pour gérer efficacement cette condition. Les mécanismes proposés comprennent un ostium en forme de fente, une angulation aiguë, une partie proximale intramurale percutée ou spastique et un aplatissement du segment interartériel par compression entre les grands vaisseaux.

Plusieurs options thérapeutiques ont été suggérées. Selon des revues médicales, certains auteurs ont décrit une certaine efficacité de la thérapie médicale avec des nitrates, du calcium ou du β-blocage, ou des médicaments anti-arythmiques. Cependant, pour l’AOCA, le problème initial de cette condition ne peut pas être corrigé par des médicaments. Par conséquent, nous suggérons que cette question mérite d’être examinée. L’angioplastie coronaire percutanée a également été préconisée par certains médecins et a rapporté des résultats réalisables à court terme. Cependant, selon nous, ces rapports n’ont pas réussi à établir un consensus largement accepté en raison de leur rareté et de l’absence de résultats à long terme. De plus, cela ne peut pas traiter efficacement les problèmes ostiaux qui pourraient être présents et laisse une longue longueur de stent qui pourrait être sujette à une occlusion tardive même avec un stent à élution médicamenteuse. S’il présentait des avantages supérieurs ou égaux à la correction chirurgicale à partir de résultats à long terme, il pourrait s’agir d’une stratégie réalisable.

Plusieurs options chirurgicales ont été préconisées, y compris le pontage aorto-coronarien (CABG), la réimplantation coronarienne, la translocation de l’artère pulmonaire, la formation de néo-ostium et le décollement du segment intramural. La stratégie chirurgicale de choix pour ARCA est assez controversée. La réimplantation coronaire est l’une des procédures les plus bénéfiques sur le plan physiologique, mais elle est techniquement difficile et une sténose peut survenir au site anastomotique. Le CABG est techniquement réalisable, mais le conduit artériel présente un problème d’écoulement compétitif si aucune lésion sténotique n’est présente sur l’artère coronaire naturelle. En outre, un conduit veineux peut être problématique si le patient est jeune en raison d’une perméabilité à long terme. Certains auteurs ont rapporté que des résultats favorables ont été obtenus avec des procédures de non-roofing. Cependant, cela peut provoquer une insuffisance valvulaire si l’artère coronaire anormale est située sous la commissure valvulaire.

Dans nos cas, le point le plus intéressant est que chaque patient a été placé dans des situations différentes.

Dans le cas du patient 2, le point le plus intéressant concerne la sélection de la greffe pour le RCA. Le conduit de dérivation idéal dans le système RCA reste controversé, en particulier après que l’ITA bilatéral serait utilisé pour le système de l’artère coronaire gauche. Nous avons choisi RGEA parce que le conduit artériel peut avoir une perméabilité à long terme par rapport à la greffe veineuse en raison d’une sténose de haut grade. À notre connaissance, ce rapport est le premier à décrire in situ le contournement RGEA-RCA dans un cas d’ARCA. Cependant, une période de suivi plus longue devrait être nécessaire pour évaluer une perméabilité à long terme.

Dans le cas du patient 3, l’ARCA a été diagnostiquée incidemment pendant la chirurgie. Si elle n’est pas reconnue juste après les évaluations préopératoires, elle pourrait entraîner de graves complications en période opératoire. Tout d’abord, ARCA pourrait être blessé iatrogéniquement en raison de son évolution et de sa position anormales. Ainsi, lorsqu’il est détecté accidentellement dans le champ opératoire, une dissection et une suture soigneuses sont essentielles pour éviter les lésions iatrogènes. Deuxièmement, il pourrait s’agir de savoir comment obtenir une protection myocardique appropriée. Lorsqu’un patient présente une ouverture en forme de fente ou de lambeau, la cardioplégie ne peut pas être administrée efficacement par canulation directe de l’ostium coronaire, ce qui pourrait entraîner une protection myocardique inadéquate. Dans cette situation, l’accouchement par cardioplégie rétrograde serait une stratégie alternative. Dans notre cas, nous n’avons pas pu administrer de cardioplégie antégrade directe à travers l’ostium RCA en raison de son ouverture en forme de fente et de sa sténose proximale suspecte de la RCA lors d’une angiographie préopératoire. Nous avons soigneusement disséqué la racine aortique et le RCA proximal. Après la ligature et la division de la RCA au niveau de son origine, une sonde coronaire a été passée dans la RCA pour confirmer la perméabilité. Ensuite, une cardioplégie antégrade a été perfusée dans la RCA à l’aide d’une petite canule.

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