kolme erilaista tilannetta ja lähestymistapoja hoidossa poikkeavaa alkuperää oikean sepelvaltimon vasemmalta sepelvaltimon sinus: tapausraportti

kolme korealaista Arca joilla oli erilaiset ominaisuudet tehtiin leikkauksia meidän instituutti, ja potilastiedot tarkasteltiin takautuvasti. Ominaisuudet ja operatiiviset menettelyt on kuvattu taulukossa 1. Kaksi tapausta (potilas 1 ja potilas 2) diagnosoitiin ennen leikkausta ja yksi tapaus (potilas 3) todettiin sattumalta leikkauksen aikana.

Taulukko 1 yhteenvedot potilaiden ominaisuuksista ja leikkaustoimenpiteistä

potilas 1>

39-vuotias nainen käynyt out-potilas osasto rasittava rinnassa epämukavuutta 2 kuukautta. Ennen leikkausta tehtiin sydänentsyymit, elektrokardiogrammi, ydinperfuusiokuvaus ja sydämen ultraäänitutkimus, ja tulokset olivat normaalit ilman iskeemisiä merkkejä. Tietokonetomografia (CT) paljasti ARCA (Kuva 1a). Luulimme, että fyysisen rasituksen paniikkioireet johtuivat iskemiasta ja päätimme tehdä kirurgisen korjauksen. Kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen ja kardioplegisen pidätyksen seurauksena syntyi neo-ostium oikeaan sepelvaltimon poskionteloon lähimmälle kohdalle oikeasta sepelvaltimosta (RCA). Sen jälkeen tehtiin oikea sepelvaltimon arteriotomia sen vastakkaiselle kohdalle. Niiden välinen anastomoosi suoritettiin (Kuva 2a). Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään, ja hän pysyy oireettomana 22 kuukautta.

Kuva 1
kuva1

esikuvat. (A) kolmiulotteinen tilavuus renderöinti varjoainetehostettu CT näyttää poikkeava RCA jaettu sama sinus vasemman sepelvaltimon, sen heikennetty proksimaalinen osa kulkee välillä aortan ja keuhkojen runko potilas 1. Vasen sepelvaltimojärjestelmä on patentti. (B) sepelvaltimoiden varjoainekuvaus osoittaa poikkeavaa alkuperää oikean sepelvaltimon (Mustat nuolenkärjet) vasemmalta sinus Valsalvan vieressä vasemmalla (valkoiset nuolenkärjet) sepelvaltimot potilaalla 2. On myös huomattava, että RCA: lla on vakavia stenoottisia vaurioita. (C) sepelvaltimoiden varjoainekuvaus oikeassa anterior vino näkymä osoittaa sivullisten liikkeeseen distal RCA (valkoiset nuolet) kautta väliseinän oksat vasemman anterior laskeva Valtimo, normaali vasen sepelvaltimon järjestelmä potilaan 3. (CT: tietokonetomografia; AO: aortta; LMC: vasen tärkein sepelvaltimon; PA: keuhkovaltimon; RCA: oikea sepelvaltimo).

kuva 2
kuvio2
p> postoperatiiviset kuvat. (A) leikkauksen jälkeisessä tehostetussa CT-kuvauksessa rinnassa näkyy neo-ostium (musta tähti) Valsalvan oikeasta poskiontelosta potilaalla 1. (B) Post-operatiivinen varjoainetehostettu CT näyttää poikkeava RCA jaettu sama sinus vasemman sepelvaltimon järjestelmä (valkoinen tähti), sen heikennetty proksimaalinen osa kulkee välillä aortan ja keuhkojen runko potilas 2. Kuvassa näkyy myös, että rgea ohitettiin distaaliselle RCA: lle. (C) leikkauksen jälkeinen kolmiulotteinen tilavuusrenderöinti varjoainetehosteisesta CT-kuvauksesta potilaassa 3. Rintakehän tietokonetomografiassa selvisi, että nouseva aortta ja osa aortan kaaresta korvattiin proteesisiirteellä ja että innominaattivaltimo ohitettiin sivukäden oksalla. Myös vasen sisäinen rintavaltimo proksimaalisessa oikeassa sepelvaltimon ohitusleikkauksessa oli patentoitu. (CT: tietokonetomografia; AO: aortta; LMC: vasen tärkein sepelvaltimon; PA: keuhkovaltimon; RCA: oikea sepelvaltimon; Lita: oikea sisäinen rintavaltimon; RGEA: oikea gastroepiploic Valtimo).

potilas 2>

61-vuotias nainen joutui hoitoon rintakivun vuoksi ja hänellä diagnosoitiin akuutti sydäninfarkti. Sydämen katetrointi paljasti, että potilaalla oli kolminkertainen verisuonisairaus samanaikaisesti ARCA: n kanssa (kuva 1b), ja rintakehän CT vahvisti ARCA: n. Hätätoimenpiteenä tehtiin sepelvaltimon ohitusleikkaus. Sisäiset rintavaltimot (ITAs) ja oikea gastroepiploic Valtimo (RGEA) valmistuivat. Sitten resected oikea ITA anastomosed in situ vasen ITA vuonna” Y ” kokoonpano. Distaaliset anastomoosit rakennettiin seuraavassa järjestyksessä: distaalinen vasen ITA vasempaan anterioriseen laskeutuvaan valtimoon (LAD) ja oikea ITA kahteen tylppään reunahaaraan peräkkäin. Myöhemmin distaalinen RCA revaskularisoitiin in situ RGEA: lla (Kuva 2b). Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään, ja hän pysyy oireettomana 14 kuukautta.

potilas 3>

44-vuotias mies otettiin hoitoon vaikean rintakivun vuoksi. Hän oli kärsinyt ajoittaisesta rintakivusta useiden kuukausien ajan. Sydämen ultraäänitutkimus paljasti hypokinesian RCA: n alueella. Myöhemmin sydämen katetrointi paljasti, ettei vasemmassa sepelvaltimossa ollut merkittäviä vaurioita, mutta RCA ostium oli näkymätön. Lisäksi se osoitti vakuuksien kiertävän distaaliselle RCA: lle Lad: n välihaarojen kautta (kuva 1c). Lisäksi aortografia osoitti kontrastitäytteen valelumeen intimaalin repeämän kautta. Transesofageaalinen kaikukardiografia ja TT vahvistivat aortan aortan leikkaamisen, ja hänelle tehtiin hätäleikkaus. Leikkauksessa havaittiin sattumalta Arca, jossa oli rakomaista ostiumia. Nouseva aortta ja osa aortan kaaresta korvattiin, ja RCA ohitettiin vasemmalla ITA proksimaalisella ligaatiolla (Kuva 2C). Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään, ja hän pysyy oireettomana 6 kuukautta.

vaikka tarkkaa esiintyvyyttä on vaikea arvioida, julkaistut tiedot viittaavat siihen, että sepelvaltimon poikkeavan alkuperän ilmaantuvuus vastakkaisesta poskiontelosta (aoca) voi olla noin 0,1-0,3% – 1,07%. ARCA on arviolta kuudesta kymmeneen kertaa yleisempää kuin vasemman sepelvaltimon anomaalinen alkuperä (ALCA).

potilaat ovat yleensä oireettomia. Se voi kuitenkin aiheuttaa pyörtymistä, angiinaa, sydämentykytystä ja jopa sydänperäisen äkkikuoleman. Näin ollen AOCA on todennut, että se on mahdollisesti vaarallinen poikkeama ja sitä olisi harkittava aggressiivisen hoidon soveltamiseksi, jos potilailla on iskeemisiä oireita. On kuvattu, että SCD ALCA tapahtuu yleisempää kuin ARCA. Uskomme kuitenkin, että lääkärit voivat kohdata Arca-potilailla esiintyviä merkittäviä sydänhaittoja useammin kuin ALCA-potilailla, koska Arca-tapauksia on absoluuttisesti enemmän kuin ALCA-potilailla.

Arca-diagnoosi tehdään usein sattumanvaraisesti, koska monet testit, kuten fyysinen tentti, EKG ja rasitustestit, ovat yleensä merkityksettömiä ARCA-diagnoosin kannalta. Basson ja kollegoiden kirjallisuuskatsauksessa he totesivat, että monet testit, mukaan lukien 12-johtoinen EKG, maksimaalinen rasitus-EKG ja sydänlihaksen perfuusio-skintigrafia, eivät todennäköisesti anna kliinistä näyttöä sydänlihasiskemiasta ja olisivat epäluotettavia näiden poikkeavuuksien kliinisessä tunnistamisessa. He mainitsivat myös, että ennakkooireita kuten pyörtymistä tai rintakipua esiintyi melko harvoin noin kolmanneksella vähän ennen äkkikuolemaa. Potilaassa 1 luulimme, että fyysisen rasituksen paniikkioireet johtuivat iskemiasta ja päätimme tehdä kirurgisen korjauksen negatiivisista toiminnallisista testeistä huolimatta. Onneksi äskettäin multi-detector CT skannerit tarjoavat erinomaisen spatiaalisen resoluution mahdollistaa visualisointi sepelvaltimon anatomia, kaikki sepelvaltimon poikkeavuuksia tullut helppo diagnosoida. Uskomme, että paljon enemmän aoca-tapauksia voitaisiin havaita nopeammin ja helpommin kuin koskaan sen jälkeen, kun käytetään monianturia CT-skanneria diagnosointivälineenä. Myös magneettikuvausta voidaan käyttää poikkeavien alusten tunnistamiseen. Kuitenkin, kun hätäleikkaus on tarpeen, on vaikea suorittaa multi-detector CT skanneri tai magneettiresonanssiangiografia kaikille potilaille, koska epävakaa hemodynamiikka ja aika tarvitaan skannauksen. Meidän tapauksissamme, multi-detector CT skanneri tai magneettikuvaus angiografia ei voitu suorittaa hätätilanteen ja epävakaa hemodynamiikka potilaan 2 ja koska ARCA oli muuten diagnosoitu leikkauksen aikana potilaan 3.

Viime kädessä on tärkeää ymmärtää AOCA-hoidon patofysiologia, jotta tätä tilaa voidaan hallita tehokkaasti. Ehdotettuja mekanismeja ovat rakomainen ostium, akuutti kulmaus, impinged tai spastic intramural proksimal osa, ja litistyminen interarebral segmentin puristus suurten alusten välillä.

useita hoitovaihtoehtoja on ehdotettu. Lääketieteellisten julkaisujen mukaan jotkut kirjoittajat kuvailivat lääketieteellisen hoidon tehoa nitraatteilla, kalsium-tai β-salpauksella eli rytmihäiriölääkkeillä. Kuitenkin aoca, alkuperäinen ongelma tämän ehdon ei voida mahdollisesti korjata lääkityksellä. Siksi ehdotamme, että tätä kysymystä on tarkasteltava. Pallolaajennus pallolaajennus on myös kannattanut jotkut lääkärit ja raportoitu toteutettavissa lyhyen aikavälin tuloksia. Lausunnoissamme näissä mietinnöissä ei kuitenkaan ole onnistuttu saavuttamaan laajalti hyväksyttyä yksimielisyyttä sen harvinaisuuden ja pitkän aikavälin tulosten vuoksi. Lisäksi tämä ei voi tehokkaasti hoitaa ostiaalisia kysymyksiä, jotka saattavat olla läsnä, ja jättää pitkän stentin pituuden, joka voi olla altis myöhäiselle okkluusiolle, vaikka lääkeainetta elutoiva stentti. Jos se osoittaisi parempia tai yhtä hyviä etuja kirurgisen korjauksen pitkän aikavälin tuloksia, se voisi olla toteuttamiskelpoinen strategia.

suositeltiin Useita leikkausvaihtoehtoja, mukaan lukien sepelvaltimon ohitusleikkaus, sepelvaltimon reimplantaatio, keuhkovaltimon translokaatio, uusostiumin muodostuminen ja intramuraalisen segmentin katkeaminen. Leikkausstrategia valinta ARCA on varsin kiistanalainen. Sepelvaltimoiden reimplantaatio on yksi fysiologisesti hyödyllisistä toimenpiteistä, mutta se on teknisesti vaikeaa, ja anastomoottisessa kohdassa voi esiintyä ahtaumaa. Ohitusleikkaus on teknisesti toteutettavissa, mutta valtimojohdin on kilpailukykyinen virtausongelma, jos luonnollisessa sepelvaltimossa ei ole stenoottisia vaurioita. Myös laskimokanava voi olla ongelmallinen, jos potilas on nuori pitkäaikaisen avaamattomuuden vuoksi. Jotkut kirjoittajat kertoivat, että suotuisat tulokset saavutettiin oikomattomilla toimenpiteillä. Kuitenkin, se voi aiheuttaa venttiilin vajaatoiminta, jos poikkeava sepelvaltimon sijaitsee alla venttiili commissure.

meidän tapauksissamme kiinnostavinta on se, että jokainen potilas sijoitettiin eri tilanteisiin.

potilaan 2 kohdalla mielenkiintoisin kohta liittyy siirteen valintaan RCA: lle. Ihanteellinen ohitusjohto RCA-järjestelmässä on edelleen kiistanalainen, varsinkin kun kahdenväliset ITA käytettäisiin vasemman sepelvaltimon järjestelmään. Valitsimme RGEA: n, koska valtimokanavan voidaan odottaa olevan pitkäaikainen suonensiirtoon verrattuna korkean asteisen ahtauman vuoksi. Tämä raportti on tietojemme mukaan ensimmäinen, jossa kuvataan in situ RGEA-RCA-ohitustie ARCA: n tapauksessa. Pitkän aikavälin avoimuuden arvioimiseksi olisi kuitenkin vaadittava pidempi seurantajakso.

3-potilaan tapauksessa ARCA todettiin sattumalta leikkauksessa. Jos sitä ei tunnisteta heti leikkausta edeltävien arviointien jälkeen, se voi johtaa vakaviin komplikaatioihin perioperatiivisesti. Ensinnäkin ARCA voi vahingoittua iatrogeenisesti poikkeavan kurssinsa ja sijaintinsa vuoksi. Joten kun muuten havaitaan operatiivisessa kentässä, huolellinen dissektio ja ommel ovat välttämättömiä iatrogeenisten vammojen välttämiseksi. Toiseksi kyse voi olla siitä, miten saavutetaan asianmukainen sydänlihaksen suoja. Kun potilaalla on viiltomäinen tai läppämäinen aukko, sydänlegiaa ei voitu toimittaa tehokkaasti sepelvaltimon ostiumin suoralla kanylaatiolla, mikä voi johtaa riittämättömään sydänlihassuojaan. Tässä tilanteessa, taaksepäin cardioplegia toimitus olisi vaihtoehtoinen strategia. Meidän tapauksessamme emme voineet toimittaa suoraa kardioplegiaa RCA ostiumin kautta sen rakomaisen aukon ja RCA: n proksimaalisen ahtauman vuoksi ennen leikkausta tehdyssä varjoainekuvauksessa. Leikkasimme huolellisesti aortan juuren ja proksimaalisen RCA: n. Kun RCA oli ligated ja jaettu tasolla sen alkuperä, sepelvaltimon anturi välitettiin RCA vahvistaa avoimuuden. Sitten antegrade cardioplegia infusoitiin RCA: han pienen kanyylin avulla.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.