Tres situaciones y abordajes diferentes en el manejo de origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno coronario izquierdo: reporte de caso

Tres coreanos con ARCA que tenían características diferentes se realizaron operaciones en nuestro instituto, y las historias clínicas se revisaron retrospectivamente. Las características y los procedimientos quirúrgicos fueron descritos en la Tabla 1. Dos casos (paciente 1 y paciente 2) se diagnosticaron preoperatoriamente y un caso (paciente 3) se identificó incidentalmente durante la cirugía.

Tabla 1 Resúmenes de las características de los pacientes y procedimientos quirúrgicos

Paciente 1>

Mujer de 39 años visitó el departamento de pacientes ambulatorios con molestias torácicas por esfuerzo durante 2 meses. Se realizaron exámenes preoperatorios que incluyeron enzimas cardíacas, electrocardiograma, gammagrafía de perfusión nuclear y ecocardiograma, y los resultados fueron normales sin signos isquémicos. La tomografía computarizada (TC) reveló ARCA (Figura 1A). Pensamos que los síntomas de pánico en el esfuerzo físico eran causados por isquemia y decidimos una corrección quirúrgica. Bajo bypass cardiopulmonar y parada cardiopléjica, se creó un neo-ostium en el seno coronario derecho en el sitio más cercano de la arteria coronaria derecha (ACD). Después de eso, se realizó una arteriotomía coronaria derecha en su sitio opuesto. Se realizó anastomosis entre ellos (Figura 2A). El curso postoperatorio fue sin incidentes y permanece asintomática durante 22 meses.

Figura 1
figura 1.

Pre-operatorio de imágenes. A) La representación volumétrica tridimensional de la tomografía computarizada con contraste muestra que la ACR anómala compartía el mismo seno con el sistema coronario izquierdo, con su porción proximal atenuada que pasa entre la aorta y el tronco pulmonar en el paciente 1. El sistema coronario izquierdo está patentado. B) La angiografía coronaria muestra el origen anómalo de la arteria coronaria derecha (puntas de flecha negras) a partir del seno izquierdo de Valsalva, junto a las arterias coronarias izquierdas (puntas de flecha blancas) en el paciente 2. También se observa que las lesiones estenóticas graves están presentes en la ACR. C) La angiografía coronaria en vista oblicua anterior derecha muestra la circulación colateral a la RCA distal (flechas blancas) a través de ramas septales de la arteria descendente anterior izquierda, con el sistema normal de la arteria coronaria izquierda en el paciente 3. (TC: tomografía computarizada; AO: aorta; LMC: arteria coronaria principal izquierda; AP: arteria pulmonar; ACR: arteria coronaria derecha).

Figura 2
figura2

Postoperatorio imágenes. A) La tomografía computarizada torácica mejorada postoperatoria muestra neo-ostium (asterisco negro) del seno derecho de Valsalva en el paciente 1. B) La tomografía computarizada con contraste postoperatorio muestra que la ACD anómala compartía el mismo seno con el sistema coronario izquierdo (asterisco blanco), con su porción proximal atenuada que pasa entre la aorta y el tronco pulmonar en el paciente 2. Esta imagen también muestra que el AEGR se derivó a la ACR distal. C) Representación en volumen tridimensional postoperatoria de la tomografía computarizada con contraste en el paciente 3. La tomografía computarizada de tórax reveló que la aorta ascendente y parte del arco aórtico se reemplazaron con un injerto protésico, y que la arteria innominada se derivó mediante una rama lateral del brazo. También la arteria torácica interna izquierda a la derivación proximal de la arteria coronaria derecha estaba permeable. (TC: tomografía computarizada; AO: aorta; LMC: arteria coronaria principal izquierda; AP: arteria pulmonar; ACD: arteria coronaria derecha; LITA: arteria torácica interna derecha; AEGG: arteria gastroepiploica derecha).

Paciente 2>

Una mujer de 61 años fue ingresada de forma emergente por dolor torácico y diagnosticada con infarto agudo de miocardio. El cateterismo cardíaco reveló que el paciente tenía enfermedad de triple vaso concomitante con ARCA (Figura 1B), y la TAC torácica confirmó a ARCA. Se realizó un bypass de arteria coronaria sin bomba emergente. Se prepararon las arterias torácicas internas (As) y la arteria gastroepiploica derecha (RGEA). Luego, elA derecho resecado se anastomosó alA izquierdo in situ en una configuración “Y”. Las anastomosis distales se construyeron en la siguiente secuencia: la ATI izquierda distal a la arteria descendente anterior izquierda (DA) y la ATI derecha a las dos ramas marginales obtusas secuencialmente. Posteriormente, se revascularizó la ACD distal con el AEGR in situ (Figura 2B). El curso postoperatorio fue sin incidentes, y permanece asintomática durante 14 meses.

Paciente 3>

Un hombre de 44 años fue ingresado de forma emergente por dolor torácico intratable. He had suffered from intermittent chest pain for several months. El ecocardiograma reveló hipocinesia en el territorio de la ACR. El cateterismo cardíaco posterior reveló que no había lesiones significativas en el sistema coronario izquierdo, pero el ostium de la ACR era invisible. También mostró circulación colateral a la ACD distal a través de ramas septales de la DA (Figura 1C). La aortografía adicional mostró un relleno de contraste a la luz falsa a través de un desgarro íntimo. La ecocardiografía transesofágica y la TC torácica confirmaron la disección aórtica aguda tipo A, y se sometió a cirugía de emergencia. Durante la cirugía, ARCA con ostium tipo hendidura se detectó incidentalmente. Se sustituyó la aorta ascendente y parte del arco aórtico, y se derivó la ACR por la ATI izquierda con ligadura proximal (Figura 2C). El curso postoperatorio fue sin incidentes, y permanece asintomático durante 6 meses.

Aunque es difícil estimar la prevalencia exacta, los datos publicados sugieren que la incidencia de origen anómalo de la arteria coronaria desde el seno opuesto (AOCA) puede estar alrededor de 0,1 ~ 0,3% hasta 1,07%. Se estima que ARCA es de seis a diez veces más común que el origen anómalo de la arteria coronaria izquierda (ALCA).

los Pacientes suelen ser asintomáticos. Sin embargo, podría causar síncope de esfuerzo, angina de pecho, palpitaciones e incluso muerte cardíaca súbita (MSC). Por lo tanto, AOCA ha concluido que es una anomalía potencialmente peligrosa y debe considerarse la aplicación de un tratamiento agresivo si los pacientes presentan signos isquémicos. Se ha descrito que la SCD en ALCA es más común que ARCA. Sin embargo, creemos que los médicos pueden encontrar eventos cardíacos adversos mayores que ocurren en pacientes con ARCA con más frecuencia que en pacientes con ALCA, ya que hay un número más absoluto de casos de ARCA que de ALCA.

El diagnóstico de ARCA a menudo se realiza de forma incidental, ya que muchas pruebas, incluidos el examen físico, el ECG y las pruebas de esfuerzo físico, generalmente no son notables para el diagnóstico de ARCA. En una revisión de la literatura por Basso y sus colegas, concluyeron que muchas pruebas, incluyendo el ECG de 12 derivaciones, el ECG de esfuerzo máximo y la gammagrafía de perfusión miocárdica, probablemente no proporcionarían evidencia clínica de isquemia miocárdica y no serían confiables para el reconocimiento clínico de estas anomalías. También mencionaron que los síntomas premonitorios, como el síncope o el dolor torácico, se presentaron de forma no infrecuente en aproximadamente un tercio poco antes de la muerte súbita. En el paciente 1, pensamos que los síntomas de pánico por esfuerzo físico se debían a isquemia y decidimos una corrección quirúrgica a pesar de las pruebas funcionales negativas. Afortunadamente, recientemente, los escáneres de TC de múltiples detectores proporcionan una excelente resolución espacial que permite la visualización de la anatomía coronaria, todas las anomalías de las arterias coronarias se vuelven fáciles de diagnosticar. Creemos que se podrían detectar muchos más casos de AOCA más rápido y más fácil que nunca después de usar un escáner CT de múltiples detectores como herramienta de diagnóstico. Además, la angiografía por resonancia magnética se puede utilizar para identificar vasos anómalos. Sin embargo, cuando se requiere cirugía de emergencia, es difícil realizar una tomografía computarizada con múltiples detectores o una angiografía por resonancia magnética en todos los pacientes debido a la hemodinámica inestable y al tiempo requerido para la exploración. En nuestros casos, la tomografía computarizada con múltiples detectores o la angiografía por resonancia magnética no se pudieron realizar debido a una situación de emergencia y hemodinámica inestable en el paciente 2 y porque ARCA se diagnosticó de forma incidental durante la cirugía en el paciente 3.

En última instancia, es importante comprender la fisiopatología del tratamiento de AOCA para manejar esta afección de manera efectiva. Los mecanismos propuestos incluyen ostium tipo hendidura, angulación aguda, porción proximal intramural con impacto o espástica y aplanamiento del segmento interarterial por compresión entre los grandes vasos.

Se han sugerido múltiples opciones terapéuticas. De acuerdo con revistas médicas, algunos autores describieron cierta eficacia de la terapia médica con nitratos, calcio o bloqueo β, o medicamentos antiarrítmicos. Sin embargo, para AOCA, el problema original de esta afección no puede corregirse con medicamentos. Por lo tanto, estamos sugiriendo que esta cuestión merece ser examinada. La angioplastia coronaria percutánea también ha sido defendida por algunos médicos y reportó resultados factibles a corto plazo. Sin embargo, en nuestra opinión, estos informes no han logrado establecer un consenso ampliamente aceptado debido a su rareza y a la falta de resultados a largo plazo. Además, esto no puede tratar eficazmente los problemas ostiales que podrían estar presentes, y deja una longitud de stent larga que podría ser propensa a la oclusión tardía, incluso con stent liberador de fármacos. Si mostrara ventajas superiores o iguales a la corrección quirúrgica a partir de resultados a largo plazo, podría ser una estrategia factible.

Se recomendaron múltiples opciones quirúrgicas, entre ellas la derivación de arteria coronaria (CABG), la reimplantación coronaria, la translocación de la arteria pulmonar, la formación de neo-ostium y el desenganche del segmento intramural. La estrategia quirúrgica de elección para ARCA es bastante controvertida. La reimplantación coronaria es uno de los procedimientos fisiológicamente más beneficiosos, pero es técnicamente difícil, y la estenosis puede ocurrir en el sitio anastomótico. La CABG es técnicamente factible, pero el conducto arterial tiene un problema de flujo competitivo si no hay lesiones estenóticas presentes en la arteria coronaria natural. Además, un conducto venoso puede ser problemático si el paciente es joven debido a la permeabilidad a largo plazo. Algunos autores relataron que se obtuvieron resultados favorables con los procedimientos de descortezado. Sin embargo, puede causar insuficiencia valvular si la arteria coronaria anómala se encuentra debajo de la comisura de la válvula.

En nuestros casos, lo más interesante es que cada paciente fue colocado en situaciones diferentes.

En el caso del paciente 2, el punto más interesante es la selección del injerto para la ACR. El conducto de derivación ideal en el sistema de ACR sigue siendo controvertido, especialmente después de que el AIT bilateral se usara para el sistema de la arteria coronaria izquierda. Se seleccionó RGEA porque se puede esperar que el conducto arterial tenga una permeabilidad a largo plazo en comparación con el injerto venoso debido a la estenosis de alto grado. A nuestro leal saber y entender, este informe es el primero en describir la derivación de RGEA a RCA in situ en un caso de ARCA. Sin embargo, debería requerirse un período de seguimiento más largo para evaluar una permeabilidad a largo plazo.

En el caso del paciente 3, ARCA fue diagnosticada incidentalmente durante la cirugía. Si no se reconoce inmediatamente después de las evaluaciones preoperatorias, podría resultar en complicaciones graves en el perioperatorio. En primer lugar, ARCA podría lesionarse iatrogénicamente debido a su curso y posición anormales. Por lo tanto, cuando se detecta incidentalmente en el campo quirúrgico, la disección y la sutura cuidadosas son esenciales para evitar lesiones iatrogénicas. En segundo lugar, podría ser una cuestión de cómo lograr una protección miocárdica adecuada. Cuando un paciente tiene una abertura en forma de hendidura o colgajo, la cardioplejía no se puede administrar de manera efectiva por canulación directa del ostium coronario, lo que podría resultar en una protección miocárdica inadecuada. En esta situación, la entrega de cardioplejia retrógrada sería una estrategia alternativa. En nuestro caso, no pudimos entregar cardioplejia anterógrada directa a través del ostium de la RCA debido a su abertura en forma de hendidura y a la estenosis sospechosamente proximal de la RCA en el angiograma preoperatorio. Diseccionamos cuidadosamente la raíz aórtica y la ACR proximal. Después de ligar y dividir la ACR al nivel de su origen, se pasó una sonda coronaria a la ACR para confirmar la permeabilidad. Luego se infundió cardioplejia anterógrada en la ACR con una cánula pequeña.

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