Drei verschiedene Situationen und Ansätze im Management für anomalen Ursprung der rechten Koronararterie aus dem linken Koronarsinus: Fallbericht

Drei Koreaner mit ARCA, die unterschiedliche Merkmale aufwiesen, wurden in unserem Institut operiert und die Krankenakten wurden retrospektiv überprüft. Die Charakteristika und Arbeitsabläufe sind in Tabelle 1 beschrieben. Zwei Fälle (Patient 1 und Patient 2) wurden präoperativ diagnostiziert und ein Fall (Patient 3) wurde zufällig während der Operation identifiziert.

Tabelle 1 Zusammenfassungen der Merkmale von Patienten und operativen Eingriffen

Patient 1>

Eine 39-jährige Frau besuchte die ambulante Abteilung Belastungsbeschwerden in der Brust für 2 Monate. Präoperative Aufarbeitungen einschließlich Herzenzyme, Elektrokardiogramm, Kernperfusionsscan und Echokardiogramm wurden durchgeführt und die Ergebnisse waren normal ohne ischämische Anzeichen. Computertomographie (CT) ergab ARCA (Abbildung 1A). Wir dachten, dass Paniksymptome bei körperlicher Anstrengung durch Ischämie verursacht wurden und entschieden uns für eine chirurgische Korrektur. Unter kardiopulmonalem Bypass und kardioplegischem Stillstand wurde am rechten Koronarsinus an der nächstgelegenen Stelle der rechten Koronararterie (RCA) ein Neo-Ostium erzeugt. Danach wurde an der gegenüberliegenden Stelle eine rechte Koronararteriotomie durchgeführt. Anastomose zwischen ihnen wurde durchgeführt (Abbildung 2A). Der postoperative Verlauf verlief ereignislos und sie bleibt 22 Monate lang asymptomatisch.

Abbildung 1
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Präoperative Bilder. (A) Die dreidimensionale Volumenwiedergabe eines kontrastverstärkten CT-Scans zeigt, dass der anomale RCA denselben Sinus mit dem linken Koronarsystem teilte, wobei sein abgeschwächter proximaler Teil bei Patient 1 zwischen Aorta und Lungenstamm verläuft. Das linke Koronarsystem ist patentiert. (B) Das Koronarangiogramm zeigt einen anomalen Ursprung der rechten Koronararterie (schwarze Pfeilspitzen) vom linken Sinus der Valsalva neben den linken Koronararterien (weiße Pfeilspitzen) bei Patient 2. Es wird auch darauf hingewiesen, dass schwere stenotische Läsionen am RCA vorhanden sind. (C) Das Koronarangiogramm in der rechten vorderen Schrägansicht zeigt die Kollateralzirkulation zum distalen RCA (weiße Pfeile) über Septumäste der linken vorderen absteigenden Arterie mit dem normalen linken Koronararteriensystem bei Patient 3. (CT: Computertomographie; AO: Aorta; LMC: linke Hauptkranzarterie; PA: Lungenarterie; RCA: rechte Koronararterie).

Abbildung 2
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Alle Bilder. (A) Der postoperative verbesserte CT-Scan des Brustkorbs zeigt Neo-Ostium (schwarzes Sternchen) aus dem rechten Sinus von Valsalva bei Patient 1. (B) Der postoperative kontrastverstärkte CT-Scan zeigt, dass der anomale RCA denselben Sinus mit dem linken Koronarsystem (weißes Sternchen) teilte, wobei sein abgeschwächter proximaler Teil bei Patient 2 zwischen Aorta und Lungenstamm verläuft. Dieses Bild zeigt auch, dass RGEA zum distalen RCA umgangen wurde. (C) Postoperative dreidimensionale Volumenwiedergabe des kontrastverstärkten CT-Scans bei Patient 3. Der CT-Scan des Brustkorbs ergab, dass die aufsteigende Aorta und ein Teil des Aortenbogens durch ein Prothesentransplantat ersetzt wurden und dass die Arteria innominata mit einem Seitenarmast umgangen wurde. Auch die linke innere Thoraxarterie zum proximalen rechten Koronararterien-Bypass wurde patentiert. (CT: Computertomographie; AO: Aorta; LMC: linke Hauptkranzarterie; PA: Lungenarterie; RCA: rechte Koronararterie; LITA: rechte innere Thoraxarterie; RGEA: rechte gastroepiploische Arterie).

Patient 2>

Eine 61-jährige Frau wurde notärztlich wegen Brustschmerzen aufgenommen und mit akutem Myokardinfarkt diagnostiziert. Die Herzkatheterisierung ergab, dass der Patient eine Dreifachgefäßerkrankung hatte, die mit ARCA einherging (Abbildung 1B), und die Brust-CT bestätigte ARCA. Ein emergenter Off-Pump-Bypass der Koronararterien wurde durchgeführt. Die inneren Thoraxarterien (ITAs) und die rechte gastroepiploische Arterie (RGEA) wurden präpariert. Dann wurde die resezierte rechte ITA in situ an die linke ITA in einer “Y” -Konfiguration anastomosiert. Die distalen Anastomosen wurden in der folgenden Reihenfolge konstruiert: die distale linke ITA zur linken vorderen absteigenden Arterie (LAD) und die rechte ITA zu den beiden stumpfen Randästen nacheinander. Anschließend wurde die distale RCA mit der in situ RGEA revaskularisiert (Abbildung 2B). Der postoperative Verlauf verlief ereignislos und sie bleibt 14 Monate lang asymptomatisch.

Patient 3>

Ein 44-jähriger Mann wurde wegen hartnäckiger Brustschmerzen notoperiert. Er hatte mehrere Monate lang unter intermittierenden Brustschmerzen gelitten. Echokardiogramm ergab Hypokinesie im Gebiet der RCA. Die anschließende Herzkatheterisierung ergab, dass keine signifikanten Läsionen an den linken Koronarsystemen auftraten, das rechte Ostium jedoch unsichtbar war. Es zeigte auch eine kollaterale Zirkulation zum distalen RCA über Septumäste von LAD (Abbildung 1C). Zusätzliche Aortographie zeigte eine Kontrastfüllung zu falschem Lumen über einen intimalen Riss. Transösophageale Echokardiographie und Brust-CT bestätigten eine akute Aortendissektion vom Typ A, und er unterzog sich einer emergenten Operation. Während der Operation wurde übrigens ARCA mit schlitzähnlichem Ostium nachgewiesen. Die aufsteigende Aorta und ein Teil des Aortenbogens wurden ersetzt, und der RCA wurde durch die linke ITA mit proximaler Ligation umgangen (Abbildung 2C). Der postoperative Verlauf war ereignislos und er bleibt 6 Monate lang asymptomatisch.Obwohl es schwierig ist, die genaue Prävalenz abzuschätzen, deuten veröffentlichte Daten darauf hin, dass die Inzidenz eines anomalen Ursprungs der Koronararterie aus dem gegenüberliegenden Sinus (AOCA) zwischen 0,1 und 0,3% und 1,07% liegen kann. Es wird geschätzt, dass ARCA sechs- bis zehnmal häufiger auftritt als der anomale Ursprung der linken Koronararterie (ALCA).

Patienten sind in der Regel asymptomatisch. Es kann jedoch zu Belastungssynkopen, Angina pectoris, Herzklopfen und sogar zum plötzlichen Herztod (SCD) führen. Daher ist AOCA zu dem Schluss gekommen, dass es sich um eine potenziell gefährliche Anomalie handelt und eine aggressive Behandlung in Betracht gezogen werden sollte, wenn Patienten ischämische Anzeichen aufweisen. Es wurde beschrieben, dass SCD in ALCA häufiger auftritt als ARCA. Wir glauben jedoch, dass Ärzte bei ARCA-Patienten häufiger auf schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse stoßen können als bei ALCA-Patienten, da es mehr absolute Fälle von ARCA als ALCA gibt.Die Diagnose von ARCA wird oft nebenbei gestellt, da viele Tests, einschließlich körperlicher Untersuchung, EKG und Belastungstests, für die Diagnose von ARCA im Allgemeinen unauffällig sind. In einer Überprüfung der Literatur durch Basso und Kollegen kamen sie zu dem Schluss, dass viele Tests, einschließlich 12-Kanal-EKG, Belastungs-EKG mit maximaler Anstrengung und Myokardperfusionsszintigraphie, wahrscheinlich keine klinischen Beweise für eine myokardiale Ischämie liefern und für die klinische Erkennung dieser Anomalien unzuverlässig wären. Sie erwähnten auch, dass vorzeitige Symptome wie Synkope oder Brustschmerzen nicht selten bei etwa einem Drittel kurz vor dem plötzlichen Tod auftraten. Bei Patient 1 dachten wir, dass Paniksymptome bei körperlicher Anstrengung durch Ischämie verursacht wurden und entschieden uns trotz negativer Funktionstests für eine chirurgische Korrektur. Glücklicherweise bieten kürzlich Multidetektor-CT-Scanner eine hervorragende räumliche Auflösung, die die Visualisierung der Koronaranatomie ermöglicht. Wir glauben, dass viel mehr AOCA-Fälle schneller und einfacher als je zuvor erkannt werden können, nachdem ein Multidetektor-CT-Scanner als Diagnosewerkzeug verwendet wurde. Auch Magnetresonanzangiographie kann verwendet werden, um anomale Gefäße zu identifizieren. Wenn jedoch eine Notoperation erforderlich ist, ist es aufgrund der instabilen Hämodynamik und der für den Scan erforderlichen Zeit schwierig, bei allen Patienten einen Multidetektor-CT-Scanner oder eine Magnetresonanzangiographie durchzuführen. In unseren Fällen konnte ein Multidetektor-CT-Scanner oder eine Magnetresonanzangiographie nicht durchgeführt werden wegen einer Notfallsituation und instabiler Hämodynamik bei Patient 2 und weil ARCA wurde zufällig während der Operation bei Patient 3 diagnostiziert.

Letztendlich ist es wichtig, die Pathophysiologie einer bestimmten Behandlung zu verstehen, um diesen Zustand effektiv zu behandeln. Die vorgeschlagenen Mechanismen umfassen schlitzartiges Ostium, akute Angulation, auftreffender oder spastischer intramuraler proximaler Abschnitt und Abflachung des interarteriellen Segments durch Kompression zwischen den großen Gefäßen.

Es wurden mehrere therapeutische Optionen vorgeschlagen. Laut medizinischen Fachzeitschriften beschrieben einige Autoren eine gewisse Wirksamkeit der medizinischen Therapie mit Nitraten, Calcium- oder β-Blockade oder Antiarrhythmika. Für EINE Person kann das Problem dieses Zustands jedoch möglicherweise nicht durch Medikamente behoben werden. Daher schlagen wir vor, dass dieses Thema berücksichtigt werden sollte. Perkutane Koronarangioplastie wurde auch von einigen Ärzten befürwortet und berichtet machbar kurzfristige Ergebnisse. Unserer Meinung nach haben diese Berichte jedoch aufgrund ihrer Seltenheit und der fehlenden langfristigen Ergebnisse keinen allgemein akzeptierten Konsens erzielt. Darüber hinaus kann dies nicht effektiv behandeln ostial Probleme, die vorhanden sein könnten, und hinterlässt eine lange Stentlänge, die selbst bei einem arzneimitteleluierenden Stent zu einer späten Okklusion neigen könnte. Wenn es überlegene oder gleiche Vorteile zur chirurgischen Korrektur von den langfristigen Ergebnissen zeigen würde, könnte es eine durchführbare Strategie sein.Mehrere chirurgische Optionen wurden befürwortet, einschließlich Koronararterien-Bypass (CABG), Koronar-Reimplantation, Pulmonalarterien-Translokation, Neo-Ostium-Bildung und Unroofing des intramuralen Segments. Chirurgische Strategie der Wahl für ARCA ist ziemlich umstritten. Die Koronarreimplantation ist eines der physiologisch vorteilhaftesten Verfahren, ist jedoch technisch schwierig, und an der Anastomosenstelle kann eine Stenose auftreten. CABG ist technisch machbar, aber die arterielle Leitung hat ein kompetitives Strömungsproblem, wenn keine stenotischen Läsionen vorhanden sind auf der natürlichen Koronararterie. Auch eine Venenleitung kann problematisch sein, wenn der Patient wegen der langfristigen Durchgängigkeit jung ist. Einige Autoren berichteten, dass mit Unroofing-Verfahren günstige Ergebnisse erzielt wurden. Es kann jedoch zu einer Klappeninsuffizienz kommen, wenn sich die anomale Koronararterie unter der Klappenkommissur befindet.

In unseren Fällen ist der interessanteste Punkt, dass jeder Patient in verschiedene Situationen gebracht wurde.

Im Falle von Patient 2 ist der interessanteste Punkt die Transplantatauswahl für die RCA. Die ideale Bypassleitung im RCA-System bleibt umstritten, insbesondere nachdem bilaterale ITA für das linke Koronararteriensystem aufgebraucht wäre. Wir haben uns für RGEA entschieden, da zu erwarten ist, dass der arterielle Kanal im Vergleich zum Venentransplantat aufgrund einer hochgradigen Stenose eine langfristige Durchgängigkeit aufweist. Nach unserem besten Wissen ist dieser Bericht der erste, der In-situ-RGEA-RCA-Bypass in einem Fall von ARCA beschreibt. Es sollte jedoch eine längere Nachbeobachtungszeit erforderlich sein, um eine langfristige Durchgängigkeit zu bewerten.

Bei Patient 3 wurde ARCA zufällig während der Operation diagnostiziert. Wenn es nicht sofort nach präoperativen Untersuchungen erkannt wird, kann es perioperativ zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Erstens könnte ARCA aufgrund seines abnormalen Verlaufs und seiner abnormalen Position iatrogen verletzt werden. Wenn sie im Operationsfeld zufällig entdeckt werden, sind eine sorgfältige Dissektion und Naht unerlässlich, um iatrogene Verletzungen zu vermeiden. Zweitens könnte es darum gehen, wie ein angemessener Myokardschutz erreicht werden kann. Wenn ein Patient eine schlitzartige oder lappenartige Öffnung hat, kann die Kardioplegie durch direkte Kanülierung des Koronarostiums nicht wirksam verabreicht werden, was zu einem unzureichenden Myokardschutz führen kann. In dieser Situation wäre eine retrograde Kardioplegie eine alternative Strategie. In unserem Fall konnten wir nicht liefern direkte antegrade Kardioplegie durch das RCA-Ostium wegen seiner schlitzartigen Öffnung und verdächtig proximale Stenose des RCA auf präoperatives Angiogramm. Wir sezierten sorgfältig die Aortenwurzel und den proximalen RCA. Nachdem der RCA auf der Ebene seines Ursprungs ligiert und geteilt worden war, wurde eine Koronarsonde in den RCA eingeführt, um die Durchgängigkeit zu bestätigen. Dann wurde eine antegrade Kardioplegie mit einer kleinen Kanüle in den RCA infundiert.

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