tre forskellige situationer og tilgange i ledelsen for uregelmæssig Oprindelse af højre koronararterie fra venstre koronar sinus: case report

tre koreanere med ARCA, der havde forskellige egenskaber, blev udført operationer i vores institut, og lægejournalerne blev gennemgået med tilbagevirkende kraft. Karakteristika og operative procedurer er beskrevet i tabel 1. To tilfælde (patient 1 og patient 2) blev diagnosticeret præoperativt, og et tilfælde (patient 3) blev identificeret tilfældigt under operationen.

tabel 1 oversigter over karakteristika for patienter og operative procedurer

Patient 1>

en 39-årig kvinde besøgte ambulant afdeling med anstrengende ubehag i brystet i 2 måneder. Der blev udført præoperative undersøgelser, herunder hjertesymer, elektrokardiogram, nuklear perfusionsscanning og ekkokardiogram, og resultaterne var normale uden iskæmiske tegn. Computertomografi (CT) afslørede ARCA (figur 1a). Vi troede, at panik symptomer på fysisk anstrengelse var forårsaget på grund af iskæmi og besluttede for en kirurgisk korrektion. Under kardiopulmonal bypass og kardioplegisk anholdelse blev der skabt et neo-ostium på højre koronar sinus på nærmeste sted fra højre koronararterie (RCA). Derefter blev der foretaget en højre koronar arteriotomi på det modsatte sted. Anastomose mellem dem blev udført (figur 2a). Det postoperative forløb var begivenhedsløst, og hun forbliver asymptomatisk i 22 måneder.

Figur 1
figur1

præoperative billeder. (A) tredimensionel volumengengivelse af kontrastforstærket CT-scanning viser, at den anomale RCA delte den samme sinus med det venstre koronarsystem, hvor dens svækkede proksimale del passerer mellem aorta og lungestamme hos patient 1. Det venstre koronarsystem er patent. (B) koronar angiogram viser unormal Oprindelse af højre koronararterie (sorte pilespidser) fra venstre sinus af Valsalva ved siden af venstre (hvide pilespidser) koronararterier hos patient 2. Det bemærkes også, at alvorlige stenotiske læsioner er til stede på RCA. (C) koronar angiogram i højre forreste skrå visning viser kollateral cirkulation til den distale RCA (hvide pile) via septale grene af den venstre forreste nedadgående arterie med det normale venstre koronararteriesystem hos patient 3. (CT: computertomografi; ao: aorta; LMC: venstre hoved koronararterie; PA: lungearterie; RCA: højre koronararterie).

figur 2
figur2
p > postoperative billeder. (A) postoperativ forbedret CT-scanning af brystet viser neo-ostium (sort stjerne) fra højre sinus af Valsalva hos patient 1. (B) postoperativ kontrastforstærket CT-scanning viser, at den anomale RCA delte den samme sinus med det venstre koronarsystem (hvid stjerne), hvor dens svækkede proksimale del passerer mellem aorta og lungestamme hos patient 2. Dette billede viser også, at RGEA blev omgået til den distale RCA. (C) postoperativ tredimensionel volumengengivelse af kontrastforstærket CT-scanning hos patient 3. CT-scanning i brystet afslørede, at den stigende aorta og en del af aortabuen blev erstattet med et protesegranat, og at innominatarterien blev omgået ved hjælp af en sidearmsgren. Også den venstre indre thoracale arterie til den proksimale højre koronararterie bypass var patent. (CT: computertomografi; ao: aorta; LMC: venstre hoved koronararterie; PA: lungearterie; RCA: højre koronararterie; LITA: højre indre thoracale arterie; RGEA: højre gastroepiploisk arterie).

Patient 2>

en 61-årig kvinde blev emergent indlagt for brystsmerter og diagnosticeret med akut myokardieinfarkt. Hjertekateterisering afslørede, at patienten havde tredobbelt karsygdom samtidig med ARCA (figur 1b), og CT i brystet bekræftede ARCA. En emergent off-pumpe koronararterie bypass blev udført. De indre thoracale arterier (ITAs) og den højre gastroepiploiske arterie (RGEA) blev forberedt. Derefter blev den resekterede højre ITA anastomoseret til in situ den venstre ITA i en” Y ” – konfiguration. De distale anastomoser blev konstrueret i følgende rækkefølge: den distale venstre ITA til den venstre forreste nedadgående arterie (LAD) og den højre ITA til de to stumpe marginale grene sekventielt. Derefter blev den distale RCA revaskulariseret med In situ RGEA (figur 2b). Det postoperative forløb var begivenhedsløst, og hun forbliver asymptomatisk i 14 måneder.

Patient 3>

en 44-årig mand blev emergent indlagt for uhåndterlige brystsmerter. Han havde lidt af intermitterende brystsmerter i flere måneder. Ekkokardiogram afslørede hypokinesi på RCA ‘ s område. Efterfølgende hjertekateterisering afslørede, at der ikke var nogen signifikante læsioner på de venstre koronarsystemer, men RCA ostium var usynlig. Det viste også sikkerhedscirkulation til den distale RCA via septale grene af LAD (figur 1C). Yderligere aortografi viste en kontrastfyldning til falsk lumen via en intimal tåre. Transesophageal ekkokardiografi og CT i brystet bekræftede akut type A aortadissektion, og han gennemgik en ny operation. Under operationen blev ARCA med slidslignende ostium tilfældigt påvist. Den stigende aorta og en del af aortabuen blev udskiftet, og RCA blev omgået af venstre ITA med proksimal ligering (figur 2C). Det postoperative kursus var uneventful, og han forbliver asymptomatisk i 6 måneder.

selvom det er vanskeligt at estimere den nøjagtige prævalens, antyder offentliggjorte data, at forekomsten af uregelmæssig Oprindelse af koronararterien fra modsat sinus (aoca) kan være omkring 0,1 ~ 0,3% op til 1,07%. ARCA anslås at være seks til ti gange mere almindelig end uregelmæssig Oprindelse af venstre koronararterie (ALCA).

patienter er normalt asymptomatiske. Det kan dog forårsage anstrengende synkope, angina, hjertebanken og endda pludselig hjertedød (SCD). AOCA har således konkluderet, at det er en potentielt farlig anomali og bør overvejes at anvende aggressiv behandling, hvis patienter har iskæmiske tegn. Det er blevet beskrevet, at SCD i ALCA sker mere almindeligt end ARCA. Vi mener dog, at læger kan støde på større uønskede hjertehændelser, der sker inden for ARCA-patienter oftere end ALCA-patienter, da der er mere absolut antal tilfælde af ARCA end ALCA.diagnosen ARCA stilles ofte tilfældigt, fordi mange tests inklusive fysisk eksamen, EKG og træningsstresstest generelt ikke kan bemærkes til diagnose af ARCA. I en gennemgang af litteraturen af Basso og kolleger konkluderede de, at mange tests inklusive 12-bly EKG, maksimal indsats stress EKG og myocardial perfusion scintigrafi ville sandsynligvis ikke give klinisk bevis for myokardisk iskæmi og ville være upålidelig til klinisk anerkendelse af disse anomalier. De nævnte også, at præmonitoriske symptomer, herunder synkope eller brystsmerter, ikke forekom sjældent i omkring en tredjedel kort før pludselig død. I patient 1 troede vi, at panik symptomer på fysisk anstrengelse var forårsaget på grund af iskæmi og besluttede for en kirurgisk korrektion på trods af negative funktionelle tests. Heldigvis giver CT-scannere med flere detektorer for nylig fremragende rumlig opløsning, der muliggør visualisering af koronaranatomi, alle koronararterieanomalier bliver lette at diagnosticere. Vi mener, at meget flere aoca-tilfælde kunne opdages hurtigere og lettere end nogensinde efter brug af en multi-detektor CT-scanner som diagnoseværktøj. Magnetisk resonansangiografi kan også bruges til at identificere anomale kar. Når akut kirurgi er påkrævet, er det imidlertid vanskeligt at udføre multi-detektor CT-scanner eller magnetisk resonansangiografi hos alle patienter på grund af ustabil hæmodynamik og den tid, der kræves til scanningen. I vores tilfælde kunne multi-detektor CT-scanner eller magnetisk resonansangiografi ikke udføres på grund af en nødsituation og ustabil hæmodynamik hos patient 2, og fordi ARCA i øvrigt blev diagnosticeret under operation hos patient 3.

i sidste ende er det vigtigt at forstå patofysiologien ved aoca-behandling for at håndtere denne tilstand effektivt. De foreslåede mekanismer inkluderer spaltelignende ostium, akut vinkling, impinged eller spastisk intramural proksimal del og udfladning af det interarterielle segment fra kompression mellem de store kar.

flere terapeutiske muligheder er blevet foreslået. Ifølge medicinske tidsskrifter beskrev nogle forfattere en vis effektivitet af medicinsk terapi med nitrater, calcium eller Kurt-blokade eller anti-arytmiske lægemidler. For AOCA kan det oprindelige problem med denne tilstand imidlertid ikke korrigeres med medicin. Derfor foreslår vi, at dette spørgsmål fortjener overvejelse. Perkutan koronar angioplastik er også blevet anbefalet af nogle læger og rapporteret mulige kortsigtede resultater. Men efter vores mening har disse betænkninger ikke skabt en bredt accepteret konsensus på grund af dens sjældenhed og ingen langsigtede resultater. Desuden kan dette ikke effektivt behandle ostiale problemer, der kan være til stede, og efterlader en lang stentlængde, der kan være tilbøjelig til sen okklusion, selv med medikamenteluterende stent. Hvis det ville vise overlegne eller lige fordele til kirurgisk korrektion fra langsigtede resultater, kan det være en gennemførlig strategi.

flere kirurgiske muligheder blev anbefalet, herunder koronararterie bypass (CABG), koronar reimplantation, lungearterietranslokation, neo-ostiumdannelse og unroofing af det intramurale segment. Kirurgisk valgstrategi for ARCA er ret kontroversiel. Koronar reimplantation er en af de mest fysiologisk fordelagtige procedurer, men er teknisk vanskelig, og stenose kan forekomme på det anastomotiske sted. CABG er teknisk muligt, men den arterielle ledning har et konkurrencepræget strømningsproblem, hvis der ikke er stenotiske læsioner på den naturlige koronararterie. En veneledning kan også være problematisk, hvis patienten er ung på grund af langvarig patency. Nogle forfattere rapporterede, at der blev opnået gunstige resultater med unroofing procedurer. Det kan dog forårsage ventilinsufficiens, hvis den uregelmæssige koronararterie er placeret under ventilkommissionen.

i vores tilfælde er det mest interessante punkt, at hver patient blev placeret i forskellige situationer.

i tilfælde af patient 2 handler det mest interessante punkt om graftvalg til RCA. Den ideelle bypass-ledning i RCA-systemet forbliver kontroversiel, især efter bilateral ITA ville blive brugt op til det venstre koronararteriesystem. Vi valgte RGEA, fordi den arterielle ledning kan forventes at have en langvarig åbenhed sammenlignet med venetransplantatet på grund af stenose af høj kvalitet. Så vidt vi ved, denne rapport er den første til at beskrive in situ RGEA til RCA bypass i et tilfælde af ARCA. Der bør dog kræves en længere opfølgningsperiode for at evaluere en langsigtet patency.

i tilfælde af patient 3 blev ARCA tilfældigt diagnosticeret under operationen. Hvis det ikke genkendes lige efter præoperative evalueringer, kan det resultere i alvorlige komplikationer perioperativt. For det første kunne ARCA blive skadet iatrogenisk på grund af dets unormale forløb og position. Så når det tilfældigt opdages i det operative felt, er omhyggelig dissektion og sutur afgørende for at undgå iatrogen skade. For det andet kan det være et spørgsmål, hvordan man opnår passende myokardiebeskyttelse. Når en patient har en spaltelignende eller klaplignende åbning, kunne kardioplegi ikke leveres effektivt ved direkte kanylering af koronar ostium, hvilket kan resultere i utilstrækkelig myokardiebeskyttelse. I denne situation ville retrograd kardioplegi levering være en alternativ strategi. I vores tilfælde kunne vi ikke levere direkte antegrad cardioplegi gennem RCA ostium på grund af dets spaltelignende åbning og mistænkeligt proksimal stenose af RCA på præoperativt angiogram. Vi dissekerede omhyggeligt aortaroden og den proksimale RCA. Efter at RCA var ligeret og opdelt på niveauet af dets oprindelse, blev en koronar probe passeret ind i RCA for at bekræfte patency. Derefter blev antegrade cardioplegia infunderet i RCA ved hjælp af en lille kanyle.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.