Tři různé situace a přístupy v řízení pro anomální původ pravé věnčité tepny z levého koronárního sinu: případ hlásit

Tři Korejci s ARCA, kteří měli odlišné vlastnosti byly provedeny operace v našem ústavu, a lékařské záznamy byly přezkoumány dodatečně. Charakteristiky a operační postupy byly popsány v tabulce 1. Dva případy (pacient 1 a pacient 2) byly diagnostikovány před operací a jeden případ (pacient 3) byl náhodně identifikován během operace.

Tabulka 1 Shrnutí charakteristik pacientů a operativní postupy

Pacient 1>

39-letá žena navštívila ambulantní oddělení s námahová na hrudi po dobu 2 měsíců. Byly provedeny předoperační práce včetně srdečních enzymů, elektrokardiogramu, skenování jaderné perfuze a echokardiogramu a výsledky byly normální bez ischemických příznaků. Počítačová tomografie (CT) odhalila ARCA (obrázek 1A). Mysleli jsme si, že panické příznaky při fyzické námaze byly způsobeny ischemií a rozhodli jsme se pro chirurgickou korekci. Při kardiopulmonálním bypassu a kardioplegické zástavě bylo na pravém koronárním sinu v nejbližším místě vytvořeno neo-ostium z pravé koronární tepny (RCA). Poté byla na opačném místě provedena pravá koronární arteriotomie. Anastomóza mezi nimi byla provedena (obrázek 2A). Pooperační průběh byl bezproblémový a zůstává asymptomatická po dobu 22 měsíců.

Číslo 1
1

Pre-operativní obrázky. (A) trojrozměrný objem vykreslování contrast-enhanced CT ukazuje anomální RCA stejné sinus s levé koronární systém, s jeho oslabené proximální část procházející mezi aorty a plicní kmen v 1 pacienta. Levý koronární systém je patentován. (B) Koronární angiogram ukazuje anomální původ pravé koronární tepny (černé šipky) zleva sinus valsalvových, vedle levé (bílé šipky) koronárních tepen u pacienta 2. Také je třeba poznamenat, že na RCA jsou přítomny závažné stenotické léze. (C) Koronární angiogram v pravé přední šikmé zobrazení kolaterálního oběhu, aby distální RCA (bílé šipky) přes septální větve levé přední sestupné arterie, s normální levé koronární tepny systému u pacienta 3. (CT: počítačová tomografie; AO: aorta; LMC: levá hlavní koronární tepna; PA: plicní tepna; RCA: pravá koronární tepna).

Obrázek 2
obrázek 2

Pooperační snímky. (A) pooperační rozšířené CT hrudníku ukazuje neoostium (Černá hvězdička) z pravého sinu Valsalvy u pacienta 1. (B) pooperační contrast-enhanced CT ukazuje anomální RCA stejné sinus s levé koronární systém (bílá hvězdička), s jeho oslabené proximální část procházející mezi aorty a plicní kmen u pacienta 2. Tento obrázek také ukazuje, že RGEA byl obcházen k distální RCA. (C) pooperační trojrozměrné Vykreslování hlasitosti CT vyšetření se zvýšeným kontrastem u pacienta 3. CT hrudníku odhalilo, že vzestupné aorty a části oblouku aorty byla nahrazena protézou štěpu, a že inominátní tepnu obejít pomocí bočního ramene větev. Také levá vnitřní hrudní tepna k proximálnímu pravému bypassu koronární tepny byla patentována. (CT: počítačová tomografie; AO: aorta; LMC: levá hlavní koronární tepna; PA: plicní tepna; RCA: pravá koronární tepna; LITA: pravá vnitřní hrudní tepna; RGEA: pravá gastroepiploická tepna).

Pacient 2>

61-rok-stará žena byla emergently přijati pro bolest na hrudi a s diagnózou akutní infarkt myokardu. Srdeční katetrizace odhalila, že pacient měl současně s ARCA onemocnění trojitých cév (obrázek 1B) a CT hrudníku potvrdilo ARCA. Byl proveden vznikající bypass koronární arterie mimo čerpadlo. Byly připraveny vnitřní hrudní tepny (ITAs) a pravá gastroepiploická tepna (RGEA). Poté byla resekovaná pravá ITA anastomována na In situ levou ITA v konfiguraci “Y”. Distální anastomózy byly postaveny v následujícím pořadí: distální vlevo ZDP na levé přední sestupné arterie (LAD) a právo ZDP na dva tupý marginální větve postupně. Následně byla distální RCA revaskularizována in situ RGEA (obrázek 2B). Pooperační průběh byl bezproblémový a zůstává asymptomatická po dobu 14 měsíců.

pacient 3>

44letý muž byl naléhavě přijat pro nesnesitelnou bolest na hrudi. Několik měsíců trpěl přerušovanou bolestí na hrudi. Echokardiogram odhalil hypokinezi na území RCA. Následná srdeční katetrizace odhalila, že na levém koronárním systému nebyly žádné významné léze, ale RCA ostium bylo neviditelné. Také to ukázalo kolaterální oběh do distální RCA přes septální větve LAD (obrázek 1C). Další aortografie ukázala kontrastní výplň do falešného lumenu přes intimální slzu. Transesofageální echokardiografie a CT hrudníku potvrdily akutní disekci aorty typu A, a podstoupil naléhavou operaci. Během operace byla náhodně detekována ARCA se štěrbinovitým ostiem. Vzestupná aorta a část oblouku aorty byly nahrazeny a RCA byla vynechána levou ITA s proximální ligací (obrázek 2C). Pooperační průběh byl bezproblémový a zůstává asymptomatický po dobu 6 měsíců.

i když obtížné odhadnout přesný výskyt, publikovaná data naznačují, že výskyt původu anomální koronární tepny z opačných sinus (AOCA), může být kolem 0.1 ~ 0.3% 1,07%. Odhaduje se, že ARCA je šest až desetkrát častější než anomální původ levé koronární tepny (ALCA).

pacienti jsou obvykle asymptomatičtí. Může však způsobit námahovou synkopu, anginu pectoris, palpitace a dokonce i náhlou srdeční smrt (SCD). AOCA tedy dospěla k závěru, že se jedná o potenciálně nebezpečnou anomálii a měla by být považována za agresivní léčbu, pokud mají pacienti nějaké ischemické příznaky. Bylo popsáno, že SCD v ALCA se stává častější než ARCA. Jsme však přesvědčeni, že lékaři mohou setkat významných nežádoucích srdečních příhod děje v ARCA pacientů častěji než ALCA pacientů, protože existuje více absolutní počet případů ARCA než ALCA.

diagnostika ARCA se často provádí náhodně, protože mnoho testů včetně fyzického vyšetření, EKG a zátěžového testování je obecně pro diagnostiku ARCA zanedbatelné. V hodnocení literatury Basso a kolegové, dospěli k závěru, že mnoho testů, včetně 12-ti svodové EKG, maximální úsilí, stres EKG, a infarktu perfuzní scintigrafie by bylo nepravděpodobné, že by poskytnout klinické známky ischemie myokardu, a by bylo nespolehlivé pro klinické rozpoznávání těchto anomálií. Oni také zmínil, že varovných příznaků, včetně synkopy nebo bolest na hrudi došlo nezřídka asi v jedné třetině krátce před náhlou smrtí. U pacienta 1 jsme si mysleli, že panické příznaky při fyzické námaze byly způsobeny ischemií a rozhodli jsme se pro chirurgickou korekci navzdory negativním funkčním testům. Naštěstí nedávno multidetektorové ct skenery poskytují vynikající prostorové rozlišení umožňující vizualizaci koronární anatomie, všechny anomálie koronárních tepen se snadno diagnostikují. Věříme, že mnohem více případů AOCA by mohlo být detekováno rychleji a snadněji než kdy jindy po použití CT skeneru s více detektory jako diagnostického nástroje. Také magnetická rezonanční angiografie může být použita k identifikaci anomálních cév. Nicméně, když nouzové operace je zapotřebí, je obtížné provádět multi-detector CT nebo magnetické rezonance angiografie u všech pacientů, protože nestabilní hemodynamiky a čas potřebný pro skenování. V našich případech, multi-detector CT nebo magnetické rezonance angiografie nemohla být provedena, protože mimořádné situace a nestabilní hemodynamiky u pacienta 2 a protože ARCA byl mimochodem diagnostikováno během operace u pacienta 3.

nakonec je důležité pochopit patofyziologii léčby AOCA, aby se tento stav účinně zvládl. Navrhované mechanismy patří štěrbina-jako ústí, akutní úhlení, zasahovalo nebo spastickou intramurální proximální část, a zploštění interarterial segmentu z komprese mezi velkých cév.

bylo navrženo více terapeutických možností. Podle lékařských časopisů někteří autoři popsali určitou účinnost lékařské terapie dusičnany,vápníkem nebo β-blokádou nebo antiarytmiky. U některých pacientů však nelze původní problém tohoto stavu napravit léky. Proto navrhujeme, že tato otázka si zaslouží zvážení. Perkutánní koronární angioplastika byla také obhajována některými lékaři a uváděla proveditelné krátkodobé výsledky. Podle našich názorů však tyto zprávy nedokázaly vytvořit široce přijímaný konsensus kvůli jeho vzácnosti a žádným dlouhodobým výsledkům. Kromě toho to nemůže účinně léčit ostiální problémy,které by mohly být přítomny, a zanechává dlouhou délku stentu, která by mohla být náchylná k pozdní okluzi i při stentu eluujícím léky. Pokud by to ukázalo lepší nebo stejné výhody než chirurgická korekce z dlouhodobých výsledků, mohlo by to být proveditelná strategie.

Více chirurgických možností byly obhajoval včetně koronární tepny bypass (CABG) koronární reimplantace, plicní tepny translokace, neo-ústí formace, a unroofing intramurálních segmentu. Chirurgická strategie volby pro ARCA je poměrně kontroverzní. Koronární reimplantace je jedním z nejvíce fyziologicky prospěšných postupů, ale je technicky obtížná a stenóza se může objevit v anastomotickém místě. CABG je technicky proveditelné, ale arteriální potrubí má problém s konkurenčním tokem, pokud na přirozené koronární tepně nejsou přítomny žádné stenotické léze. Také vedení žíly může být problematické, pokud je pacient mladý kvůli dlouhodobé průchodnosti. Někteří autoři uvedli, že příznivé výsledky byly dosaženy postupy unroofing. Může však způsobit nedostatečnost chlopně, pokud je anomální koronární tepna umístěna pod komisurou chlopně.

v našich případech je nejzajímavějším bodem to, že každý pacient byl umístěn v různých situacích.

v případě pacienta 2 je nejzajímavějším bodem výběr štěpu pro RCA. Ideální obtokové potrubí v systému RCA zůstává kontroverzní, zejména po bilaterálním ITA by bylo použito pro systém levé koronární tepny. Vybrali jsme RGEA protože arteriální potrubí, lze očekávat, že mají dlouhodobou průchodnost ve srovnání s žilní štěp, protože vysoký stupeň stenózy. Podle našeho nejlepšího vědomí, tato zpráva je první, která popisuje in situ rgea to RCA bypass v případě ARCA. K vyhodnocení dlouhodobé průchodnosti by však mělo být vyžadováno delší období sledování.

v případě pacienta 3 byla Arca náhodně diagnostikována během chirurgického zákroku. Pokud nebude rozpoznán hned po předoperačním hodnocení, mohlo by to perioperačně vést k závažným komplikacím. Za prvé, ARCA by mohla být zraněna iatrogenně kvůli jeho abnormálnímu průběhu a poloze. Pokud je tedy náhodně detekován v operačním poli, je nezbytná pečlivá disekce a šití, aby se zabránilo iatrogennímu poškození. Za druhé by mohlo být otázkou, jak dosáhnout vhodné ochrany myokardu. Když pacient má štěrbina-jako nebo klapka jako otevření, cardioplegia nemohl být dodány efektivně přímým kanylaci koronárního ústí, což by mohlo mít za následek nedostatečné infarktu ochranu. V této situaci by retrográdní dodávka kardioplegie byla alternativní strategií. V našem případě jsme nemohli dodat přímé antegrade cardioplegia přes RCA ústí, protože jeho štěrbina-jako otevření a podezřele proximální stenózou RCA na předoperační angiogram. Opatrně jsme rozřezali kořen aorty a proximální RCA. Poté, co byla RCA ligována a rozdělena na úrovni jejího původu, byla do RCA předána koronární sonda, aby se potvrdila průchodnost. Poté byla antegrádní kardioplegie infuzována do RCA pomocí malé kanyly.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.